Кардио Онкология с д.м.н. Дундуа Д.П.

Кардио Онкология с д.м.н. Дундуа Д.П. pinned a photo

Ферроптоз — регулируемая форма клеточной гибели, обусловленная железозависимым перекисным окислением липидов, — рассматривается как один из важных механизмов антрациклин-индуцированного повреждения миокарда. В экспериментальных исследованиях ингибирование ферроптоза ферростатином-1 уменьшало гибель кардиомиоцитов, вызванную антрациклинами. Кальций и апоптоз Нарушение кальциевого гомеостаза приводит к накоплению Ca²⁺ в матриксе митохондрий, открытию пор переходной проницаемости, деполяризации мембран, отёку митохондрий и высвобождению проапоптотических молекул, включая цитохром c. Избыток кальция также активирует кальциневрин и транскрипционный фактор NFAT, что связано с гипертрофией и апоптозом кардиомиоцитов. Антрациклины способны изменять активность кальциевых каналов TRPC3/TRPC6 и усиливать CaMKII-зависимую утечку кальция из саркоплазматического ретикулума. Топоизомераза IIβ и ДНК Противоопухолевый эффект антрациклинов преимущественно связан с воздействием на топоизомеразу IIα в активно пролиферирующих опухолевых клетках. В кардиомиоцитах более значимую роль играет топоизомераза IIβ. Формирование комплекса «антрациклин–топоизомераза IIβ–ДНК» вызывает двунитевые разрывы ДНК, нарушает митохондриальный биогенез и запускает p53-зависимый апоптоз. Именно ингибирование и деградация топоизомеразы IIβ рассматриваются как ключевой механизм кардиопротективного действия дексразоксана. Генетические факторы Межиндивидуальные различия в восприимчивости к антрациклиновой кардиотоксичности частично объясняются генетическими факторами. С риском связывают варианты примерно 20 генов, включая CELF4, RARG, SLC28A3 и UGT1A6, участвующих в поддержании саркомерной структуры, регуляции топоизомеразы IIβ, транспорте и метаболизме препаратов. Перспективой является использование генетических биомаркеров для выявления пациентов высокого риска, выбора более безопасной противоопухолевой стратегии, раннего назначения профилактических вмешательств и более интенсивного кардиологического наблюдения. Заключение Антрациклин-индуцированная кардиотоксичность имеет сложный, многофакторный и нередко необратимый характер. Индивидуальная стратификация риска, исходная кардиологическая оценка, динамический мониторинг с применением чувствительных методов визуализации и своевременная кардиопротективная терапия являются основой оптимального кардиоонкологического ведения пациентов, которым необходимы антрациклины.

https://doi.org/10.15557/PiMR.2025.0015 Кардиотоксическое действие антрациклинов: обзор литературы Агнешка Влохач, Павел Кшесиньский, Бартош Краковяк, Рената Духновская, Гжегож Гелерак, Беата Узембло-Жичковская, Рафал Матковский, Вальдемар Бансяк Аннотация Нежелательные явления, связанные с противоопухолевым лечением, включая сердечно-сосудистую токсичность, обусловленную противоопухолевой терапией (CTR-CVT), ухудшают качество жизни пациентов и общую выживаемость. Наиболее тяжёлая и потенциально угрожающая жизни кардиотоксичность, связанная с дисфункцией миокарда, чаще всего развивается после применения антрациклинов — широко используемых противоопухолевых препаратов. Кардиотоксичность является значимым осложнением сама по себе и может потребовать прерывания онкологического лечения. Механизмы антрациклин-индуцированной кардиотоксичности сложны, многофакторны и до конца не изучены. Имеющиеся исследования указывают на связь между образованием активных форм кислорода, окислительным повреждением и последующей индукцией апоптоза кардиомиоцитов. Понимание механизмов кардиотоксичности антрациклинов позволяет безопаснее проводить оптимальное противоопухолевое лечение, снижать риск CTR-CVT, а также планировать профилактические мероприятия и мониторинг для раннего выявления и лечения сердечно-сосудистых осложнений. Поиск эффективных методов профилактики антрациклин-индуцированной кардиотоксичности и её неблагоприятных клинических последствий остаётся одной из ключевых задач онкологии и кардиоонкологии. В обзоре рассмотрены основные механизмы кардиотоксического действия антрациклинов и подчёркена необходимость индивидуальной оценки риска при оптимизации кардиоонкологического ведения пациентов. Ключевые слова: антрациклины, кардиотоксичность, кардиоонкология, заболевания сердца. Введение Успехи противоопухолевой терапии существенно повысили выживаемость онкологических пациентов, однако высокая частота сердечно-сосудистой токсичности, связанной с лечением рака, остаётся серьёзной клинической проблемой. Она отрицательно влияет как на качество жизни, так и на отдалённый прогноз. К наиболее распространённым осложнениям относятся бессимптомная и клинически выраженная дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией, миокардит, артериальная гипертензия, венозные и артериальные тромбоэмболические события, нарушения ритма и удлинение интервала QT. Тяжёлая дисфункция миокарда особенно характерна для лечения антрациклинами, применяемыми при широком спектре солидных опухолей и онкогематологических заболеваний у взрослых и детей.[1] Антрациклин-индуцированная дисфункция сердца Кардиотоксичность — главное дозолимитирующее нежелательное явление антрациклинов. Начально субклиническое повреждение миокарда может прогрессировать, приводя к стойкому снижению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Ранняя диагностика антрациклин-индуцированной дисфункции сердца позволяет своевременно начать кардиопротективную терапию, поэтому особенно важно тесное взаимодействие онколога и кардиолога. По времени возникновения выделяют: - Острую кардиотоксичность — во время терапии или в течение двух недель после неё. - Раннюю хроническую кардиотоксичность — в течение первого года лечения. - Позднюю хроническую кардиотоксичность — спустя годы после начала терапии. Острая токсичность встречается приблизительно у 11% пациентов и обычно проявляется болью за грудиной, сердцебиением, наджелудочковыми или желудочковыми аритмиями, неспецифическими изменениями сегмента ST и снижением амплитуды комплекса QRS. Острая сердечная недостаточность развивается реже, но без предшествующей кардиологической терапии может сопровождаться смертностью до 50% в течение года после химиотерапии. Хроническая кардиотоксичность может развиться в течение первого месяца терапии, но иногда проявляется спустя до 10 лет после введения потенциально кардиотоксичного препарата. Поэтому лечение антрациклинами в детском и подростковом возрасте является фактором риска сердечной дисфункции во взрослом возрасте.

Кардиотоксическое действие антрациклинов: обзор литературы Агнешка Влохач, Павел Кшесиньский, Бартош Краковяк, Рената Духновская, Гжегож Гелерак, Беата Узембло-Жичковская, Рафал Матковский, Вальдемар Бансяк Ключевые слова: антрациклины, кардиотоксичность, кардиоонкология, заболевания сердца. Введение Успехи противоопухолевой терапии существенно повысили выживаемость онкологических пациентов, однако высокая частота сердечно-сосудистой токсичности, связанной с лечением рака, остаётся серьёзной клинической проблемой. Она отрицательно влияет как на качество жизни, так и на отдалённый прогноз. К наиболее распространённым осложнениям относятся бессимптомная и клинически выраженная дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией, миокардит, артериальная гипертензия, венозные и артериальные тромбоэмболические события, нарушения ритма и удлинение интервала QT. Тяжёлая дисфункция миокарда особенно характерна для лечения антрациклинами, применяемыми при широком спектре солидных опухолей и онкогематологических заболеваний у взрослых и детей. Антрациклин-индуцированная дисфункция сердца Кардиотоксичность — главное дозолимитирующее нежелательное явление антрациклинов. Начально субклиническое повреждение миокарда может прогрессировать, приводя к стойкому снижению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Ранняя диагностика антрациклин-индуцированной дисфункции сердца позволяет своевременно начать кардиопротективную терапию, поэтому особенно важно тесное взаимодействие онколога и кардиолога. По времени возникновения выделяют: • Острую кардиотоксичность — во время терапии или в течение двух недель после неё. • Раннюю хроническую кардиотоксичность — в течение первого года лечения. • Позднюю хроническую кардиотоксичность — спустя годы после начала терапии. Острая токсичность встречается приблизительно у 11% пациентов и обычно проявляется болью за грудиной, сердцебиением, наджелудочковыми или желудочковыми аритмиями, неспецифическими изменениями сегмента ST и снижением амплитуды комплекса QRS. Острая сердечная недостаточность развивается реже, но без предшествующей кардиологической терапии может сопровождаться смертностью до 50% в течение года после химиотерапии.[Вложение] Хроническая кардиотоксичность может развиться в течение первого месяца терапии, но иногда проявляется спустя до 10 лет после введения потенциально кардиотоксичного препарата. Поэтому лечение антрациклинами в детском и подростковом возрасте является фактором риска сердечной дисфункции во взрослом возрасте. Факторы риска Риск зависит от типа антрациклина, разовой и кумулятивной дозы, а также характеристик пациента и схемы лечения. Для доксорубицина риск кардиотоксичности составляет около 16% при кумулятивной дозе 500 мг/м² и возрастает примерно до 36% при дозах свыше 600 мг/м²; при этом сердечные осложнения возможны и при дозах не более 250 мг/м².[1] К значимым факторам риска относятся: - Возраст младше 18 или старше 65 лет. - Женский пол у детей и мужской — у взрослых. - Предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, в том числе артериальная гипертензия и сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса. - Генетическая предрасположенность. - Одновременное применение других кардиотоксичных препаратов, включая трастузумаб, паклитаксел, циклофосфамид, этопозид, мелфалан и митоксантрон. - Предшествующая или сопутствующая лучевая терапия грудной клетки, особенно левосторонняя. - Особенности протокола и способа введения препарата — болюсное внутривенное введение либо длительная инфузия. Ремоделирование миокарда Структурно-функциональные изменения при антрациклин-индуцированной кардиомиопатии во многом напоминают дилатационную кардиомиопатию. Стандартная эхокардиография и фракция выброса левого желудочка могут оставаться нормальными даже после лечения, тогда как speckle-tracking-эхокардиография способна выявить субклиническую систолическую дисфункцию. Глобальная продольная деформация левого желудочка (GLS) является более чувствительным показателем раннего нарушения сократимости, чем традиционная оценка фракции выброса. При прогрессировании токсичности возможно развитие диастолической дисфункции, дилатации камер сердца, ремоделирования миокарда, а в отдельных случаях — пристеночного тромбоза.[1] Гистологически характерны неоднородный интерстициальный фиброз, вакуолизация кардиомиоцитов («клетки Адриамицина»), утрата миофиламентов, расширение саркоплазматического ретикулума и Т-трубочек, а также признаки дегенерации и гибели клеток миокарда. Основные механизмы Патогенез антрациклин-индуцированного поражения сердца многофакторен. К основным взаимосвязанным механизмам относятся: - Окислительный стресс и избыточная продукция активных форм кислорода. - Нарушение митохондриальной биоэнергетики и дефицит АТФ. - Повреждение ядерной и митохондриальной ДНК. - Образование комплексов с ДНК и топоизомеразой IIβ. - Нарушение обмена железа и ферроптоз. - Нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция. - Изменение экспрессии генов, кодирующих сократительные белки. - Нарушение сигнального пути неурегулин-1/ErbB. - Генетическая предрасположенность. Митохондрии и окислительный стресс Митохондрии являются одной из основных мишеней токсического действия антрациклинов. Препараты нарушают работу ферментов дыхательной цепи, уменьшают внутриклеточный запас АТФ, ингибируют митохондриальный комплекс I, активность цитохрома c и сиртуинов SIRT1/SIRT3. Это приводит к нарушению энергетического обмена, усилению образования активных форм кислорода, снижению антиоксидантной защиты и активации апоптоза. Антрациклины необратимо связываются с кардиолипином — важным кофактором ферментов дыхательной цепи митохондрий. Они также изменяют свойства митохондриальных мембран, нарушая транспорт веществ и импорт белков. Окислительный стресс рассматривается как центральный механизм повреждения кардиомиоцитов. Образующиеся супероксид-анион, перекись водорода, гидроксильные радикалы и пероксинитрит повреждают липиды, белки, клеточные мембраны и ДНК, активируют p53 и запускают апоптоз. Кардиомиоциты особенно уязвимы из-за сравнительно низкой активности антиоксидантных ферментов, включая каталазу и глутатионпероксидазу. Железо и ферроптоз Антрациклины нарушают внутриклеточный обмен железа, увеличивая пул лабильного железа в кардиомиоцитах. Комплексы антрациклинов с железом усиливают перекисное окисление липидов и белков, способствуют митохондриальной дисфункции, падению уровня АТФ и повреждению клеточных мембран.

🔴 Ингибиторы АПФ или БРА: есть ли лидер в сердечно-сосудистой защите? 🌏 Новый анализ, опубликованный в European Heart Journal Open (2026), показал, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) могут обеспечивать более выраженное снижение сердечно-сосудистого риска по сравнению с блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА). 🔹 В анализ были включены результаты десятков крупных рандомизированных исследований с участием сотен тысяч пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. 🔹 иАПФ продемонстрировали преимущество в снижении риска: 🔺 сердечно-сосудистой смерти; 🔺 инфаркта миокарда; 🔺 комбинированных сердечно-сосудистых конечных точек. 🔹 Практический вывод: При отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости иАПФ остаются предпочтительным вариантом первой линии у пациентов, которым требуется блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы для снижения сердечно-сосудистого риска. 🔹 БРА сохраняют важнейшую роль у пациентов с непереносимостью иАПФ (например, при кашле или ангионевротическом отеке), обеспечивая эффективный контроль артериального давления и органопротекцию. 🟥 Заключение ОССН: Выбор между иАПФ и БРА должен быть индивидуализирован, однако современные данные подтверждают, что иАПФ сохраняют небольшое, но клинически значимое преимущество в профилактике сердечно-сосудистых событий, что следует учитывать при назначении терапии.

https://youtu.be/Q4JCpGLd23Y?si=134XgKNFrYzwonGH

Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (ICI) значительно улучшили результаты лечения онкологических заболеваний, однако по мере увеличения выживаемости возрастает значение их долгосрочной сердечно-сосудистой токсичности. Помимо иммунно-опосредованного миокардита, о других сердечно-сосудистых осложнениях мы знаем мало. Цель исследования — оценить долгосрочный сердечно-сосудистый риск, связанный с терапией ICI, в общенациональной популяционной когорте с применением надежного сопоставления и длительного наблюдения. Методы. Проведено ретроспективное общенациональное когортное исследование с использованием базы данных Национального медицинского страхования Тайваня. Взрослые пациенты, начавшие терапию ICI в 2019–2022 гг., сравнивались с онкологическими пациентами 2016–2018 гг. без ICI-терапии. Пациенты, ранее получавшие антрациклины или анти-HER2-терапию, были исключены из анализа. Основной конечной точкой были большие сердечно-сосудистые события (MACE), включавшие госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или сердечно-сосудистую смерть. Дополнительно оценивали отдельные сердечно-сосудистые исходы, аритмии, заболевания периферических артерий и венозную тромбоэмболию. После сопоставление по показателю склонности (propensity score matching) сравнивали 3615 пациентов в группе ICI и 7230 контрольных пациентов. Риски оценивали с помощью моделей Кокса через 1 и 3 года наблюдения. Результаты. Терапия ICI была ассоциирована с повышенным риском MACE: 12,1 против 6,0 случая на 100 человеко-лет через 1 год (ОР* 1,94; 95% ДИ** 1,66–2,26) и через 3 года (ОР 1,89; 95% ДИ 1,66–2,15). Оставался повышенным риск сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ишемического инсульта, аритмий, заболеваний периферических артерий и сердечно-сосудистой смерти. ‼️Наиболее выраженная связь отмечена для венозной тромбоэмболии: ОР 3,45 через 1 год и ОР 3,52 через 3 года, включая повышение риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Заключение. В общенациональной сопоставленной когорте больных терапия ICI была связана с устойчивым повышением риска MACE, сердечно-сосудистой смерти, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и венозной тромбоэмболии в течение 3 лет наблюдения. Полученные данные указывают на долгосрочный и клинически значимый сердечно-сосудистый риск применения ICI. **ДИ - доверительный интервал; *ОР - отношение рисков.

✅ Плата за успех: отдаленные сердечно-сосудистые осложнения после применения ICI - ингибиторов контрольных точек иммунного ответа.

Осип Мандельштам В огромном омуте прозрачно и темно, И томное окно белеет; А сердце, отчего так медленно оно И так упорно тяжелеет? То всею тяжестью оно идет ко дну, Соскучившись по милом иле, То, как соломинка, минуя глубину, Наверх всплывает без усилий. С притворной нежностью у изголовья стой И сам себя всю жизнь баюкай; Как небылицею, своей томись тоской И ласков будь с надменной скукой. 1910 г.

Правильный ответ: 4. Конкурс молодых красавиц с дипломами специалистов по разным медицинским направлениям.