Очерки фундаментальной онкологии

Тромбозы у онкологических пациентов, выпуск 2 #education #support "-Что может быть лучше безработной субботы? Только суббота, сопровождающаяся записью нового выпуска по сопроводительной терапии", подумал я, и вспомнил, что планировал записать по теме тромбозов вторую часть. В этот раз мы поговорили о некоторых нюансах лечения венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических и пробежались по самым важным и базовым моментам этой темы: - доказательная база в отношении различных антикоагулянтов и почему оральные антикоагулянты при лечении тромбозов - это, в большинстве случаев, хорошая идея - когда возобновлять противоопухолевое лечение при случившемся тромбозе и есть ли где - то конкретный ответ на этот вопрос? - какие ошибки можно допустить при применении антикоагулянтов? Разбор собственных факапов https://boosty.to/oncofundamental/posts/b542a074-9a85-4687-a8b5-31dec6a47162

#neuro #article Есть несколько "но", которые меня останавливают от громких выводов, по крайней мере, на основании представленного мета - анализа. - ретроспективный дизайн, оставляющий налет неопределенности и не позволяющий быть точно уверенным в наличии причино - следственной связи. Омез принимали чаще в случае сопутствующего применения дексаметазона (что логично) - но ГКС не назначаются от хорошей жизни. Весьма вероятно, более агрессивное течение заболевания/осложнения лечения, выраженный отек и побуждал применять ГКС, по поводу которых заботливо назначался и омепразол. И причина различий в выживаемости может быть и не в омезе вовсе (ну или не только в нем) - людям, которым его давали, исходно просто повезло меньше, сильно меньше - принимали ли пациенты что - то еще, помимо омеза? Как долго они пили омез, и как длительность его приема влияет на исход, если даже допустить, что омез действительно вмешивается в биологию клетки настолько глубоко, что сводит на нет эффект проводимого лечения? Это в данной статье оценить невозможно - ну и в конце - концов - такие уж сильные различия мы получили в нумерическом отношении? Для MGMT - метилированной когорты 3 -4 месяца абсолютных различий в PFS и OS кажутся весьма существенными (особенно с учетом того, сколько инновационных опций лечения глиобластомы у нас есть...), в то время как для MGMT - неметелированных пациентов разница, хоть и статистически значима, но как будто не сильно существенна. В чем мораль этой истории? - от пациентов можно многому поучиться, если использовать их вопросы как повод для самообразования - не все доклинические данные в итоге бьются с данными исследований на людях. Забавно, но ранее были доклинические работы, показывавшие, что омепразол "уничтожает клетки глиобластомы" - правда в условиях культуры клеток в лаборатории Потому для меня и гипотеза с ALDH1A1 остается гипотезой, несмотря на то, что она весьма гладко ложится на данные ряда исследований, где омез компрометирует результаты лечения - тем не менее, данные представленной публикации и найденная ассоциация весьма тревожная и меня несколько озадачивает. Как тогда подходить к профилактики неблагоприятных событий со стороны ЖКТ при длительном приеме дексы? (многие пациенты с опухолями ЦНС едят его месяцами и не по своей воле). Насколько потенциальный вред омеза перекрывает риски того же ЖКК, риск которого увеличивается при приеме ГКС у госпитализированных пациентов ? А мы уверены, что омез действительно реально снижает риски ЖКК при приеме дексы? Мне не встретилось вменяемых исследований, за исключением этой публикации, полный текст которой недоступен. Я вот пока проверять это не хочу, если честно. В общем, в отношении этого вопроса есть серое пятно - и, все же, опасаясь рисков ЖКК и имея игрушку дьявола в виде омеза, я все больше склоняюсь к H2 - гистаминоблокаторам в профилактики желудочных осложнений. Без особой уверенности, что это тоже правильно, к слову - омез для меня все больше выступает свидетельством того, как мало ,в сущности, мы знаем про существующие лекарства. Про то, какие еще любопытные взаимодействия препарата с организмом в ходе противоопухолевого лечения могут быть вне нашего внимания. И то, насколько неожиданными могут быть последствия от привычных и широко применяемых препаратов - и насколько я сам легкомысленно иногда отношусь к их назначению и применению

Омепразол опять в чем - то виноват: может ли омепразол компрометировать результаты лечения пациентов с глиобластомой? #neuro Недавно мне прилетел следующий запрос от пациентов: "...есть ли целесообразность продолжения "омеза", с учетом его негативного влияния на выживаемость при глиобластоме из - за взаимодействия с ALDH1A1, увеличивающего резистентность клеток опухоли к проводимому лечению?" И после кратковременного ощущения присутствия у себя приступа слабоумия (ни о каком ALDH1A1 и сложных отношений омеза с продуктом этого гена и возможным влиянием на прогноз я понятия не имел), я решил покопаться - а действительно ли омез так уж опасен для пациентов с глиобластомой? Речь в вопросе об альдегид-дегидрогеназе 1А1, помогающей опухолевым клеткам (если верить существующим публикациям) пережить агрессивное терапевтическое воздействие (лучевую/химиотерапию) - воздействие, сопряженное с генерацией свободных радикалов, во многом опосредующих эффект проводимой терапии. ALDH1A1, исходя из доклинических данных, обеспечивает антиоксидантую защиту клеток - попутно вмешиваясь в механизмы иммунорезистентности (усиливая их через фактор транскрипции ZBTB 7A). И примечательно то, что омепразол - судя по другим данным - может эту экспрессию в клетках усиливать. Что, к слову, может прояснять некоторые аспекты негативной ассоциации приема омеза и исходов поддерживающей иммунотерапии после ХЛТ у пациентов с НМРЛ, но сейчас не об этом. Гипотеза ALDH1A1 - опосредованной химио/иммунорезистентности - находит косвенные свидетельства и в публикациях, посвященных изучению влияния любимого нами "омеза" на исходы лечения глиобластомы. Я и знать не знал, что в 2025 году опубликован мета -анализ (n = 2981), продемонстрировавший ухудшение безпрогрессивной и общей выживаемости пациентов, принимающих омепразол и получающих лечение по поводу глиобластомы (ХЛТ с темодалом после лучевой) - в том числе с весьма ощутимой разницей в MGMT - метилированной (исходно более благоприятной) когорте: mOS - 22.7 мес против 18 мес. Отменяем омез в нейроонкологии?

#case #headandneck #job В конечном итоге, бездоказтельно модифицированный САР (имевший весьма скудные данные от 1987 и 2011 годов) оказался не такой уж и плохой идеей - и спустя три цикла отмечен, на мой взгляд, просто шикарный ответ. Был ли я уверен, что это сработает? Нет. Ожидал ли я, что пациент получит больше вреда, чем пользы? Предполагал и озвучил. Но, этим и прекрасна наша работа, что иногда наши негативные ожидания не оправдываются. И этот случай для меня - весьма красноречивое напоминание об этом. И о том, что нужно делать то, что можешь, с тем, что имеешь. Ну а что касается редких нозологий и вообще описанного отрезка с приема, я лишь хочу сказать следующее. Мы сталкиваемся с незнакомыми нам вещами в своей работе достаточно часто. И в онкологии накоплен такой массив данных, что удержать все это в голове просто невозможно и в специализации на конкретных заболеваниях конкретных специалистов ничего плохого нет - напротив, мне видится это весьма здравой тенденцией, которая неизбежна происходит в отраслях знаний, где каждый год мы получаем данные сотен новых исследований. Поэтому, неудивительно, что иногда приходится быстро погружаться в какую - то проблему и копаться в массиве существующих данных иногда прямо на приеме (так бывает). И по - началу меня крайне удручал и расстраивал факт, что я могу чего - то не знать, а сама попытка гуглить и разобраться в каком - то вопросе, пусть и прямо на приеме, воспринималось мною как поражение и признание своей несостоятельности, как свидетельство того, что я не на своем месте. Лишь спустя время, набив шишки и приняв пару сомнительных решений (будучи, как баран, убежденный в своей правоте), я пришел к мысли, что строить из себя всезнайку и старательно прятать свое невежество - еще более паршивая рабочая стратегия и еще более опасная для пациента, чем честное признание в ограниченности своих знаний и опыта и попытка в чем - то разобраться. Поэтому посыл поста оч простой. - Чего - то не знать - не стыдно. Что - то забыть - нормально, с учетом несовершенства нашего мозга и массива существующих данных. С чем - то не сталкиваться в своей работе и плавать в отдельных нозологиях - это совершенно нормально. - Искать ответы на вопросы в гугле/аптудейте или где - то еще, пытаться разобраться в чем - то в интересах пациента - не стыдно, а как по мне - единственная здравая стратегия. - Признать, что ты чего -то не знаешь/ не можешь и отправить к кому- то, кто знает и может - не стыдно, поскольку служит интересам пациента. - А делать умное лицо и вид, что ты никогда не ошибаешься и во всем разбираешься (подчас принимая сомнительные решения) - весьма опасная и сомнительная стратегия. Хотя и режим АР в этой ситуации казался мне сомнительным решением, чего уж греха таить.... Желаю коллегам (и себе) не гнобить себя за ограниченность наших возможностей, и чтобы мукоэпидермоидного рака в нашей работе было как можно меньше

Мукоэпидермоидный рак отступит, если добавить старый советский...один день с приема и размышления о том, как смириться с ограниченностью своих компетенций #case #headandneck #job Полный коридор людей, которые "ждут, чтоб их приняли как можно быстрее"; слетевшая программа во всем центре, мешавшая оформить на них всех документы и еще больше тормозящая прием, порождая при этом адскую суету; ощущение неимоверной усталости и навязчивые мысли о том, что "ты был в отпуске уже чрезвычайно давно, да шатал я все это вообще"... Знакомо? Тот славный день могла дополнить только плановая консультация первичного пациента - о которой ты узнал в момент внезапного, пробирающего до костей и одуряющего стука пациента в дверь. То был пациент, с которым ты чуть не поругался, потому как, охваченный суетой, думал, что тот пришел с улицы и влез без очереди мимо всех пациентов. "- Честно говоря, я пока что я ничего не понимаю, но вижу, что дело дрянь", сочувственно сказал я, глядя на здоровенное новообразование на щеке. "- И дело пахнет необходимостью химиотерапии - но какой, я пока понятия не имею. Давайте гляну документы еще раз и подумаю, что с этим можно сделать" Однако, документы вносили еще больше смятения, несмотря на то , что я утыкался в них несколько раз. Мукоэпидермоидный рак. Сравнительная нечастая штука в целом, которую ждешь в слюнной железе (где это, оказывается, один из доминирующих гистотипов). Только, чаще всего ожидаешь обнаружить в околоушной железе - а тут эта штука выросла из слизистой оболочки щеки (по - видимому, из щечной слюнной железы), что весьма редкая история, сбивавшая с толку. Если бы меня спросили тогда, сколько раз, я видел подобные штуки и что я о них знаю, то получили бы крайне разочаровывающий ответ: в своей жизни я сталкивался с опухолями околоушных желез реже, чем удачно и без крижна знакомился с девушками на улице (т.е. количество случаев близилось к нулю), а понимания того, как лечить мукоэпидермоидную карциному, выросшую из слизистой щеки, на тот момент у меня не было (сейчас его не стало сильно больше) и я не нашел ничего лучше, чем лезть в гугла и пабмед и рыскать, что предлагают умные люди для таких случаев, признавшись пациенту, что с такими штуками практически не работаю и готового решения у меня нет. "- Chemotherapy plays a very limited role in treating mucoepidermoid carcinoma (MEC) of the buccal mucosa - кайф, спасибо, а можно мне другой поисковик?", заключил я - а мне - другого химиотерапевта", мысленно заключил пациент Но поиск продолжался " -Гугл, ИИ - все это может заменить врача, там есть все ответы", скажет кто - то " Пошли к черту", заявлю я, так как гугл и все "ИИ", какими бы кайфовыми они не были, зачастую не дают готовых решений. А если и дают - их следует перепроверять, т.к. ответственность за решение на тебе, а не на поисковике или языковой модели. В отношении редких нозологий ситуация еще более грустная, т.к. их мало кто изучает и вменяемых данных относительно лечения крайне мало. В отношении мукоэпидермоидного рака и возможностей химиотерапии исключений нет и даже самые толковые обзоры (которые я вынужден был изучать за считанные минуты, вычленив оттуда самую важную инфу) конкретных ответов не давали - только набор исследований, которые проводились и показали...весьма скромные и неутешительные результаты. Найдя какое - то половинчатое решение (режим CAP, в котором я решил убрать циклофосфан, оставив доксорубицин и цисплатин) , я честно признался пациенту, что это, похоже, самое вменяемое из того, что есть в отношении химиотерапии, но что я не даю никаких гарантий, что это сработает. И тут происходит самое неожиданное: пациент достает заключение консилиума из городского учреждения, где...уже все, бл, прописано, в том числе режимы химиотерапии.... Сойдясь на конкретном режиме и расставшись с пациентом, я не был уверен, что мы еще увидимся. И так бывает достаточно часто, т.к. наши решения не подразумевают гарантии и уверенности в успехе, особенно когда попросту нет нормальных данных, на которые можно опереться при принятии решения. Но именно этому пациенту было суждено еще неоднократно вернуться ко мне без записи и, в конечном итоге напомнить, что иногда в нашей работе случаются весьма необычные случаи. Необычные тем, что иногда получается добиться хорошего ответа там, где ты вообще это не ожидал, как на представленных слайдах ниже

#offtop Я часто говорю о коммуникации с пациентами и их близкими, как одном из самых значимых и важных элементов нашей работы. И день за днем я убеждаюсь, что можно быть сколько угодно эрудированным в своей специальности, помнить множество исследований и схем химиотерапии - но факапы в коммуникации помножают все твои компетенции на ноль и руинят весь рабочий процесс. Мало где этому учат, да и общение с людьми в целом процесс весьма сложный и чрезвычайно истощающий, особенно когда постоянно видишь страдания людей, с которыми ты не в силах справиться. Особенно когда действуешь в условиях неопределенности и часто оказываешься отчужденным от результата принятых решений и проведенного лечения Недавний пост на эту тему показал мне, что не у меня одного случаются факапы в коммуникации с пациентом и его близкими. И, какое совпадение, коллеги решили изучить этот вопрос более подробно, для чего подготовили анонимный вопрос Цель инициированного исследования – определить наиболее распространенные организационные и клинические ситуации, требующие поддержки, обучения и разработки практических инструментов коммуникации. И мне видится это чрезвычайно важным делом - по причинам, приведенным в первом абзаце и в силу того, что над многими провалами в коммуникации можно работать. И речь не про протоколы и фишки, которые сводят все общение с пациентом к чек- листу. Речь о навыках, которые помогают корректно донести до пациента то, что в твоей голове и о навыках, которые могут облегчить процесс лечения обоим сторонам этого непростого дела. И о подходах, которые позволят сделать коммуникацию проще и продуктивнее для всех участников лечебного процесса Ссылка на опрос внизу, очень призываю коллег в этом поучаствовать https://rosoncoweb.ru/surveys/communication_with_patients/

Кардиотоксичность противоопухолевого лечения: риски иммунотерапии #cardio #toxicity #support #education Долгое время иммунотерапия воспринималась (по крайней мере, в моей голове) как метод противоопухолевого лечения, для которого единственный вариант кардиотоксичности ограничен иммуноопосредованным миокардитом - редким, но зачастую фатальным осложнением. Однако. недавно вышла публикация, которая демонстрирует, что риски наступления крупных сердечно - сосудистых осложнений (инсульт/инфаркт/ХСН и госпитализация по их поводу) для иммунотерапии оказывается даже выше, чем для химиотерапии. Речь о крупном ретроспективном исследовании Aidan Vosoogh et al, где на популяции свыше 30 тыс продемонстрировали более высокий риск наступления МАСЕ (major adverse cardiovascular effects) при применении именно иммунотерапии, нежели химиотерапии. Мне сразу показалось, что тут не все так просто и однозначно. Возможно, иммунотерапия позволяет большему числу людей в конкретных ситуациях продлить жизнь в отдельных нозологиях, чем химиотерапии (например, при раке легкого, меланоме кожи (очевидно), уротелиальном раке), что, в целом, видно из существующих исследований. И, будучи коморбидными изначально, пациенты просто доживают до декомпенсации? А может пациенты, получавшие иммунотерапию, в целом были более коморбидными, чем те, кто получал химиотерапию? Им опасались давать агрессивное лечение в виде химиотерапии, и потому мы увидели более высокую частоту наступления этих событий? Как видно из самой работы, этот момент был скорректирован (настолько, насколько это возможно) с помощью propensity score matching (PSM). В чем же тогда дело? Действительно ли нам следует пересмотреть противопоказания к иммунотерапии? Действительно ли многим пациентам, получающим чек - поинт ингибиторы грозит опасность в виде инсультоинфаркта и ХСН? Что такое этот PSM? Почему в целом возникла необходимость подобных исследований? Обо всем об этом и других смежных вопросах - в разборе упомянутой публикации. p.s. на моменте 4:21 оговорочка - речь не про инфаркт миокарда, а про миокардит https://boosty.to/oncofundamental/posts/1d338ffb-4eb7-41c9-89bb-281010ea78d4

Чудеса случаются #offtop #breast Пока я дрых в аэропорту Бодрума в ожидании предательски задерживающегося рейса, в промежутке предаваясь размышлениям о смысле нашей работы, в России происходили не менее интересные события. Очередной день очередного заседания комиссии по включению самого разного дорогостоя по включению в ЖНВЛП 7 августа закончился долгожданным включением в этот список трастузумаб - дерукстекана. Да, с оговорками - исключительно для метастатического HER2 - позитивного рака молочной железы. Да, после уступок со стороны фарм.производителя по снижению цены за флакон. Но это случилось. И для меня это чрезвычайно знаменательное событие, рассказываю почему: Наблюдая за тем, как в отношении разных нозологий в онкологии появляются новые терапевтические решения, "опрокидывающие" стандартные опции при прямом сравнении, публикуемые на конгрессах, последние пару лет я испытываю смешанные чувства. Чувства, представляющие собой смесь любопытства, воодушевления, плавно сменяющегося чем -то, похожим на разочарование и досаду. Потому как очевидно, что публикация данных новых исследований вообще не обещает, что ты в ближайшее время сможешь применить ее для человека, который в отчаянии пришел к тебе за помощью. И что ведя предлеченных пациентов (особенно врезаются в память молодые пациентки с HER2 - позитивным РМЖ, у которой дети и нереализованные планы на жизнь), которым и можно попробовать дать что - то еще - да уже и нечего предложить) - на их разумный вопрос "а что насчет "Энхерту" или "любого другого инновационного препарата")" будешь вынужден признаться в бессилии - себя и существующей системы оказания мед.помощи. И либо предложишь сомнительные опции терапии (которые либо доступны по ОМС, либо хотя бы подъемны для пациента по средствам), либо и вовсе вы придете к совместному решению, что, не имея достаточно средств и их источника, вы уже ничего поменять в течении заболевания не сможете... А после приема будешь пытаться заглушить внутреннюю боль и разочарование - от ощущения бессилия, от того, какой представлялась тебе работа в ординатуре и сейчас, от организации онкологической помощи; будешь снова сомневаться, тем ли ты вообще занимаешься в жизни и будешь пытаться успокаивать себя размышлениями в духе "ну, это фармакоэкономика, много где в мире недоступны новые опции; это метастатический рак, чего ты от него ждешь; мне на это не повлиять. Раньше вот и не было того, что есть сейчас и условный трастузумаб стоил как крыло самолета. Так что не ной, ты не всесилен, и никто не всесилен". Да, все это разумно и рационально.И действительно успокаивает. Но не помогает полностью справиться с сожалением относительно судьбы человека, которому уже не поможешь. И лишает уверенности в том, что однажды что-то изменится к лучшему. Поэтому, новости о включения "Энхерту" в ЖНВЛП для лечения метастатического HER2 - РМЖ (там, где он особенно актуален), энкорафениба (что актуально для BRAF - мутированного рака толстой кишки) ломает мое впечатление о том, что все безнадежно. И имеет для меня куда большее значение, чем потенциальное расширение возможностей противоопухолевого лечения в рамках ОМС. По сути, подобные события по новой заставляют поверить в то, что ты, в рамках своей работы, однажды сможешь применить те препараты, о которых слышал лишь на конгрессах- и либо убедишься в том, что это реально работает и продлевает кому-то жизнь и улучшает ее качество, либо…либо разочаруешься - но хотя бы почувствуешь, что онкология не стоит на месте. Подобные события внушают надежду, что завтра будет лучше, чем сегодня и через какое - то время наши возможности будут еще лучше, чем то, что есть сейчас (хотя есть не так уж и мало, справедливости, ради) И что многие инновационные методы лечения, о которых ты узнаешь из публикаций и на конгрессах, однажды дойдут до человека, что сидит у тебя на приеме. И изменят судьбу конкретного человека - а не только помогут разойтись кривым Каплана -Мейера в исследовании. Поздравляю всех причастных к этому. И желаю, чтобы инновационные методы лечения были нужны как можно меньшему числу людей.

#offtop Они плавают и пока не подозревают про существование МАРК-сигналлинга и не слышали про дараксонрасиб Мне пока не удалось пояснить им за тонкости молекулярной онкологии (попытка доплыть до ребят оказалось неудачной), но зато удалось наконец-то вспомнить, что кроме работы и онкологии жизнь может быть насыщена другими, не менее важными моментами. Отпуск в уединении -чрезвычайно терапевтическая штука. И пусть мне пока не удалось найти ответы на терзающие изнутри вопросы (например, что делать с телегой,если ее признают экстремистской и заблочат/кто я без канала и вне профессии и чего вообще хочу дальше/ждать ли кризиса среднего возраста или сразу пройтись по чек-листу и купить тачку, забить рукав и удариться во все тяжкие (нужное подчеркнуть), но в тишине эти вопросы хотя бы не давят и не вызывают ощущения экзистенциального ужаса. А в моменте и вовсе кажется, что я куда-то сильно спешу и суечусь, словно убеждаю себя, в том, что тону, иду ко дну. И потому барахтаюсь в воде и отчаянно пытаюсь сдвинуться с места. Только такие суетливые телодвижения редко помогают всплыть, и скорее отнимают силы, без которых ты и правда рискуешь потонуть. Да и откуда взялось это ощущение «движения ко дну» в голове… в общем, и вне онкологии жизнь полна вопросов, занимающих меня пока куда больше, чем сигнальные каскады. Однако, через какое - то время на канале снова появятся осмысленные материалы. Ну а пока не удивляйтесь, если я вкину сюда какую- нибудь кринжатину. «Жизнь одна - кринжуйте»(с) Всех обнял

Очерки фундаментальной онкологии pinned «Акустическая вечеринка, часть 1 На протяжении многих лет я пытался рисовать в своей голове маршрутную карту (или даже картину) на воображаемом холсте, которая отражала бы для меня то, каким бы я хотел видеть себя и свою жизнь. И одно время мне казалось,что…»

Акустическая вечеринка, часть 1 На протяжении многих лет я пытался рисовать в своей голове маршрутную карту (или даже картину) на воображаемом холсте, которая отражала бы для меня то, каким бы я хотел видеть себя и свою жизнь. И одно время мне казалось,что все получается очень стройно и не вызывает внутреннего конфликта; казалось, что все, что нарисовано воображением соотносится со мной. Что нет противоречий между устремлениями и тем, что реально хочется. Что это действительно мое Однако, с течением времени эта картина переделывалась. Приходило понимание, что что-то из элементов было вообще не моей идеей. А что - то больше не делает счастливым и не вписывается в остальной пейзаж. И в итоге все перемешалось и переделалось столько раз, что холст перестал быть чем- то оформленным и понятным мне самому. Что как будто все, что ты рисовал тебе, либо вообще было не твоим, либо уже приобрело другое значение и надо по новой искать то, что делает счастливым и дарит внутреннее спокойствие. И на текущем этапе новым элементом на десятки раз перерисованном холсте стал музыкальный продакшн. Звукозапись, работа с плагинами и инструментами…в последнее время я посвящаю этому очень много времени - даже больше, чем ведению ТГ-канала и самообразованию (тому, что раньше казалось мне самым важным и приоритетным на моем жизненном пути) Долгое время у меня как-то не клеилось с записью живых инструментов и годы самостоятельного изучение основ создания аранжировок и музыки в целом рисковали бы закончиться ничем. Если только не нашелся бы человек, который поверил бы в меня и помог не опустить руки. И продолжить делать то, что можешь, с тем, что имеешь. В итоге получилась «Акустическая вечеринка»-маленький меланхоличный аудиодневник с живыми гитарами, в котором я попытался зафиксировать воспоминания о том, что составляет важную часть моего короткого пути: людей, что навсегда засели в памяти и сердце; кризисов, что получилось пережить; и мечтаний, от которых получилось отказаться и стать чуть спокойнее и счастливее. Не стану вдаваться в подробности- просто знайте, что за каждым из треков с этого ЕР есть своя история. Предлагаю найти вам минут 20, чтобы включить фоном эту пластинку и побыть наедине с собой и со своими мыслями и воспоминаниями. Подумать о том, что действительно для вас важно. Или просто кайфануть, так как работа вышла достойная, хоть и не безукоризненная. Вэлком https://music.yandex.ru/album/43172393?utm_medium=copy_link

🎙 Новый выпуск подкаста «БЕЗ ПАНИКИ» — ТРИЖДЫ НЕГАТИВНЫЙ РМЖ ЧЕТВЁРТОЙ СТАДИИ Гость: Григорий Алексеевич Чиж — врач-онколог, химиотерапевт (ММОЦ, Москва), эксперт фонда «Не напрасно». 📌 О чём говорим Выпуск посвящён одному из самых агрессивных типов РМЖ — трижды негативному (ТНРМЖ) на четвёртой стадии. Разбираем, какие исследования нужны перед лечением, какие схемы терапии доступны в России, что делать при прогрессировании и возможна ли ремиссия. ⚠️ Ключевые проблемы Проблема доступности иммунотерапии. В России доступна в основном химиотерапия — иммунотерапия ограничена, хотя  сочетание химиотерапии с иммунотерапией считается оптимальной стратегией первой линии. Проблема ранней диагностики прогрессирования. Пациенту важно уметь отличать последствия лечения от признаков прогрессирования заболевания и своевременно сообщать врачу о новых симптомах. Проблема контроля боли и качества жизни. Боль — основной симптом, который эффективно контролируется паллиативной помощью. Но многие пациенты боятся «паллиативки», не понимая, что это — про комфорт, а не про отказ от лечения. Проблема страха потери линии терапии. Пациенты часто боятся «исчерпать» лечение. На самом деле иногда возможно повторное использование линий терапии, на которых был хороший эффект, а терапевтические каникулы — нормальная практика. Проблема мифов о питании и образе жизни. Вокруг рака много дезинформации — от «звёздной диеты» до запретов на физическую активность. В выпуске развенчиваем мифы. 💡 Запомни ! Трижды негативный рак — серьёзный диагноз, но не приговор. За последние 10–20 лет лечение продвинулось: появились ПАРП-ингибиторы, коньюгаты, новые подходы к иммунотерапии. Статистика выживаемости — это средние цифры, они не предопределяют судьбу конкретного человека. Есть реальные истории пациентов с ТНРМЖ 4 стадии, достигших длительной ремиссии. 🔗 Ссылка на видео: https://youtu.be/q7kr1_Vzoao https://vkvideo.ru/video-210712195_456239412 https://rutube.ru/video/e6d068d290adab261e0562fc3a5b3106/ Проект реализуется при поддержке Фонда президентских грантов. Ведущая: Мария Алемпиева, сооснователь АНО «Ореол Жизни», ремиссия после ТНРМЖ более 5 лет. Сайт: triplyata.ru https://triplyata.ru/

#offtop С фондом «Не напрасно» не соскучишься- смотрите, где я сегодня Если кто-то тоже на фестивале - вэлком, буду пояснять за чек-ап,биохакинг (есть ли в них смысл) и говорить про то, о чем следует помнить,если вы решили каким -либо образом вмешаться в свое здоровье

#case #support 3. Соталол и ивабрадин. Тут уровень моей экспертизы уже сильно меньше, да и отменять препараты, назначенные другими спецами по профилю, в котором я не разбираюсь, с моей стороны было бы несколько самоуверенно. А в виду того, что пациент страдал от тахикардии (она его прям беспокоила), я принял решение что - то из назначенного оставить. Но что? Покопавшись в показаниях FDA к тому же соталол (сотогексалу) я нашел указание на целесообразность применения препарата при гемодинамически стабильных желудочковых аритмиях и пароксизмальной ФП (подозреваю, что не в первую линию). Но речь отнюдь не про синусовую тахикардию в отсутствие нарушения предсердно/желудочкового ритма (или нет??) Вторым доводом против стал регулярно принимаемый пациентом ондансетрон - известный фактор риска пролонгации QT. Как и соталол - и их сочетание, по всей видимости, авантюрная идея. Особенно в виду того, что пациент получает цисплатин - и у него есть риск развития электролитных нарушений (гипомагний), который при роковом стечении обстоятельств (в виде приема ондана и сотогексала) может стать билетом в ОРИТ. Ивабрадин показался более безопасным вариантом. Сам препарат имеет доказательную базу, свидетельствующую о пользе при ХСН, сопровождающейся симптомной тахикардией - но,правда, в отношении ХСН с ФВ ЛЖ ниже 35%. (SHIFT study, 2011),что несколько отличается от увиденного на приеме. Однако, препарат характеризуется меньшим, чем сотогексал, влиянием на интервал QT. С другой стороны, препарат выступает слабым индуктором CYP3A4 (который также вовлекает в метаболизм и апиксабан). Однако, апиксабан выступает лишь субстратом CYP3A4, но не ингибитором и не индуктором - в силу чего подобное сочетание показалось мне безопасным (правда, добавился еще один довод в пользу редукции дозы апиксабана, так как прием ивабрадина в целом может приводить к проблемам, если вы не учитываете риски межлекарственных взаимодействий) Железо. У пациента отмечена тахикардия, которая при гемоглобине 96 г/л, теоретически, может давать картину анемического синдрома. Однако, применение препаратов железа в этой ситуации я счет дискутабельным: характер анемии был нормоцитарным (MCV в пределах референса), а сам железодефицит - не верифицирован. Напомню, что причин для анемии у пациентов бывает много - и одна из них - это непосредственно опухолевое заболевание и противоопухолевое лечение. Железо часто оказывается не причем, и вводить его следует лишь при абсолютном (реже - относительном) железодефиците, отдавая предпочтения внутривенным формам - выигрывающим у пероральных форм при применении у онкологических пациентов. Что я счел нужным добавить? При расспросе пациента у меня сложилось впечатление о присутствии высокого риска ССО по SCORE 2. Помимо прочего, пациент столкнулся с лабораторными проявлениями, которые на фоне применения доксорубицина и приближении к кумулятивной дозе намекали мне на развивающуюся кардиотоксичность. Сложив это все вместе, вспомнив данные STOP-CA Trial, я всерьез задумался над назначением статинов. Несмотря на то, что пациент не соответствовал портрету пациента в упомянутом исследовании. Однако, возникал вопрос межлекарственных взаимодействий - и, к сожалению, аторвастатин не лишен взаимодействия с CYP3A4. А у нас, на минуту, целый букет из субстратов этого фермента (доксорубицин, апиксабан, ивабрадин, однансетрон) и добавлять еще аторвастатин я не решился. В виду чего, предпочтение было отдано розувастатину, как препарату с меньшим риском межлекарственных взаимодействий. Т.е. как видите, у меня тоже промелькнули не EBM-based решения, и тут тоже есть к чему прикопаться (кстати, вэлком в комментариях, если найдете, с чем не согласиться). Но я бы хотел добавить одну важную вещь как общий вывод этого полотна. Наша работа была бы легче, если бы в назначениях пациенту было указано, что стало поводом для применения того или иного препарата. Особенно если их применение идет вразрез с официальными показаниями. Потому как выудить информацию у пациента "почему вам это назначили" часто просто невозможно - мы не всегда имеем возможность объяснить пациенту на приеме прям все. Но, это порождает ситуации, когда мы вынуждены вмешиваться в назначения коллег, не до конца понимая, что и зачем было назначено и почему. Я взял себе за правило писать, хотя бы коротко и одним предложением, в выписке, почему я рекомендую те или иные вещи.И пусть некоторые мои назначения покажутся долб#бскими - у коллег, к кому попадет пациент после меня, хотя бы будет понимание, как я пришел к тому или иному решению

Как не откиснуть в результате полипрагмазии? Разбор кейса #case #support #job В комментариях к предыдущему посту вы привели много толковых и крутых доводов в отношении назначений, предложенных пациенту, и я с ними, в общем - то, согласен. Мне остается лишь дополнить своими комментариями и соображениями, которые возникли у меня в ходе приема. 1. Антикоагулянты. Очевидно, что тромбоз глубоких вен, расцененный как осложнение опухолевого заболевания, требует вторичной медикаментозной профилактики тромбоэмболии, и в этой ситуации прямые оральные антикоагулянты - отличное решение. Апиксабан или ривароксабан- дело вкуса, ориентации и опыта (я чаще склоняюсь к первому варианту), но сам факт, что нужна пролонгация терапии антикоагулянтами на период проведения химиотерапии и существования активного опухолевого процесса, думаю, ни у кого сомнений не вызывает Однако, возникает вопрос дозировок. Пациент отмечал признаки кровоточивости на терапевтических дозах "Эликвиса", что породило у меня мысль относительно возможного перехода на профилактические дозы. И тут вспомнилось недавнее исследование API - CAT. Не лишенное ограничений, оно дает основание для деэскалации в виде уменьшения дозы апиксабана в виду длительности принимаемого препарата. 2. Омепразол. Я не вижу ни одного повода для профилактического применения этой штуки у данного пациентов в ходе химиотерапии - да и в целом отношусь к рутинному профилактическому применению омепразола в ходе химиотерапевтического лечения в солидной онкологии крайне скептично. Да, безусловно, язва желудка/ДПК - пусть и не самая частая, но пожалуй, одна из самых грозных причин смертности у онкологических пациентов. И отдельные исследования даже находят корреляцию риска смерти от указанного состояния с фактом проведения химиотерапии. Но, эти данные демонстрируют разный риск в зависимости от нозологии (наивысший риск - при опухолях верхних отделов ЖКТ и панкреато-билиарной системы), при этом ретроспективные и не учитывающие возможного применения других препаратов с ульцерогенным эффектом (НПВС, декса) и возможного присутствия иных факторов риска язвенной болезни - тут еще пойди разберись, точно ли проблема только в химиотерапии. И эти данные еще, сами по себе, не оправдывают рутинного профилактического применения омепразола - данных о том, что его применения способствует снижению риска появления язвенного поражения жкт и риску смерти от них - пока отсутствуют. Зато есть данные о том, что омепразол - одна из самых частых причин тубулоинтерстициального нефрита, развитие которого может сильно помешать продолжению цисплатин - содержащей химиотерапии. идем дальше

#case #support #job Прием онколога - это не всегда выбор схемы химиотерапии, обсуждение прогнозов заболевания и коррекция побочных эффектов лечения. Иногда пациенты проходят нескольких специалистов и обращаются к онкологу с весьма неожиданным запросом, который звучит примерно так: "- мне все поназначали кучу разных таблеток, в разных дозировках, помогите разобраться, что из этого действительно нужно"(с) Ситуевина с приема. Пациент 70 лет, получает лечение по поводу неоперабельного рака слюнной железы (доксорубицин, цисплатин), проведено три цикла с выраженной положительной клинической динамикой (тот случай, когда и без КТ понятно, что все работает). По этому поводу предпринято обследование с целью исключения кардитооксичности Из анамнеза примечательно ранее проведенное лечение по поводу лимфомы Ходжкина (ABVD + лучи на средостение) лет 15 назад; тромбоз глубоких вен нижних конечностей, по поводу которого уже месяцев семь пациента кормят апиксабаном; длительный стаж курения. Лечение сопровождается развитием постоянной тошноты, а также одышки, тахикардии и слабости, которые пациента крайне озадачивает и беспокоит. Беспокоит и профильных специалистов, которые отправили пациентку обследоваться: - ЭКГ - синусовая тахикардия, смещение ЭОС влево, в остальном окнорм - ЭХО - КГ - признаки диастолической дисфункции, ФВ ЛЖ - 60% (Симпсон) - NTproBNP - в два раза выше верхней границы нормы, как и тропонин I - анализы крови: гемоглобин 96 г/л, MCV в пределах референса; умеренная элевация ЛПНП и общего холестерина иных отклонений не замечено Побывав у нескольких профильных специалистов, пройдя непростой путь лечения по месту жительства, пациентка явилась со списком следующих назначений: - апиксабан/ривароксабан в терапевтических дозах - омепразол - ивабрадин - соталол - ондансетрон - чуть не забыл - препараты железа Отталкиваясь от анамнеза пациента, его истории и имеющихся данных, что бы вы скорректировали в назначениях? что бы убрали или добавили? И почему? Уточняющие вопросы приветствуются (дисклеймер: я не осуждаю назначения чего бы то ни было кем бы то ни было, кейс иллюстрирует рутину, происходящую на амбулаторном приеме и несет немного образовательного момента)

Тромбозы у онкологических пациентов, выпуск 1 #support #education С тромбозами и тромбоэмболией сталкивается огромное количество онкологических пациентов. Пожалуй, это одно из наиболее частых осложнений, которое может настигнуть людей - причем настигнуть человека это может как в формате манифестации онкологического заболевания, так и в ходе противоопухолевого лечения - причем необязательно только при проведении химиотерапии. Поэтому, хочешь ты того или нет, но приходится шарить в каскадах гемостаза/фибринолиза, шкалах для прогнозирования риска тромбозов, антикоагулянтах и всего, что в принципе касается этой проблемы. Раздел тромбозов мне самому кажется одним из наиболее нудных, вязких и сложных. Начинаешь копаться и перед тобой развертывается бездна информации, в которой тонешь, еще не успевая в чем либо разобраться, что выливается в затупы, с которыми сталкиваешься в ходе работы. И именно вот эти частые затупы я решил разобрать в серии выпусков. В первом из них мы поговорили о том, почему тромбообразование - неотъемлемая часть процесса канцерогенеза и поговорили о том, как относиться к D - димеру; поговорили о существующих шкалах тромбоза и как шкала Khorana иногда вводит в заблуждение относительно риска тромботических осложнений; ну и конечно же, коснулись вопросов первичной профилактики и того, так ли оральные антикоагулянты. Получилось бодро, сумубрно и с матюками, вэлком https://boosty.to/oncofundamental/posts/105769bb-181e-4b82-bbce-cb37c4d481f2

#offtop #job Когда пациенты на приеме жалуются, что где - то с ними "не так поговорили", "ничего не объяснили", я, за очень редким исключением, не испытываю внутри никакого заочного осуждения к коллегам, которых никогда не видел. Потому как я не имею картины того, что происходило и потому что сам иногда общаюсь как чорт. У меня пока нет для вас каких - то умных материалов по молекулярной онкологии (в виду кризиса идей и отсутствия желания/ресурса), но зато есть сборник факапов в коммуникации от Чижа. Пока выделю топ - 3. Третье место. Это был эпизод, где я мучительно (для пациента и для врача) вел паллиативного пациента, у которого не получилось добиться ответа на химиотерапию (насколько помню, это был мелкоклеточный рак); пациент в итоге загремел в ОРИТ, где, к сожалению, и погиб. Так случается, и все все понимали; но общаясь после этого с родственниками пациента в коридоре отделения, мой "глубокоэмпатичный" мозг не родил при прощании ничего лучше, чем "-до новых встреч"... Второе место. Повторный визит пациента, получающего химиолучевую терапию. На многочисленные вопросы о самочувствии отвечает жена пациента. "- Да черт возьми, может вы все - таки сами расскажите, что с вами? - Док, у него же был инсульт...он не может" (к слову, это был третий визит пациента за месяц ко мне) Ну и первое место. Собираю жалобы у пациентки, которую вижу не первый раз, и отмечаю, что пациентка жалуется на боли в горле и увеличенные лимфоузлы. * дотошно ее осматриваю, заглядываю в ротовую полость с фонариком телефона, вдумчиво разглядываю и ищу проявления стоматита, пальпирую лимфоузлы * "- Ну, что могу сказать, для человека, который получает лучевую терапию, ваши слизистые неприлично чистые. Кажется, вы пережили лучевую терапию лучше, чем многие пациенты с вашим заболеванием.., -- Как здорово. Только мне облучают шейку матки.... ---???? ---....." *Занавес* Коммуникация с людьми - дело крайне непростое. Иногда я ловлю себя на мысли, что все люди, независимо от профессии, чья работа сопряжена с длительным общением с другими людьми, неизбежно устают, выгорают и постоянно спрашивают себя "тем ли я занимаюсь вообще". И что шанс какого - то факапа, тупняка в коммуникации - от невнимательности, усталости или просто в силу работы человеческого мозга (крайне причудливого изобретения природы) - чрезвычайно высок. Настолько высок, что постепенно начинаешь с пониманием относиться ко всем людям, пытаешься относится ко всем по доброму и перестаешь ждать и требовать от них всех чего бы то ни было. Если у вас есть желание поделиться своими факапами в комментариях и устроить групповую психотерапию - вэлком в комментарии. Upd. Сейчас добавился еще один: - ляпнуть пациенту с гемипарезом на инвалидном кресле «-ща подойду, далеко не убегайте» - ✅ Скоро соберу бинго Чижа

Читаем статьи вместе: есть ли смысл в химиоиммунотерапии при TPS > 50% при лечении немелкоклеточного рака легкого #education #lung Иммунотерапия давно стала привычной частью терапевтического ландшафта распространенного немелкоклеточного рака легкого без драйверных мутаций. Есть куча исследований, где иммунотерапия - в сочетании с химиотерапией или без - выступает необходимой и актуальной опцией первой линии терапии таких пациентов. Есть также исследования, где у сохранных пациентов с высокой экспрессией PD - L1 (TPS 50%+) наиболее целесообразно остановиться на моно-иммунотерапии PD-(L)1 - ингибитором. Однако, мне кажется эта рекомендация несколько спорной: часть пациентов сталкиваются с симптомным течением и могут "не дотянуть" до эффекта иммунотерапии; часть пациентов столкнутся с первичной либо приобретенной иммунорезистентностью (т.к. чек-поинты - далеко не единственный механизм выживания опухоли, окруженной лейкоцитами)...Да и интуитивно в первой линии хочется лечить наиболее интенсивно - пока опухоль не стала крепким орешком, устойчивой к любому лечению - да и пока пациент способен перенести интенсивное лечение Размышляя на эту тему, мне попался свежий мета-анализ 24 исследований, где исследователи искали ответ на вопрос: приведет ли химиоиммунотерапия у гиперэкспрессоров PD-L1 к большей эффективности, чем моноиммунотерапия? В новом видосе я прошелся по полному тексту, графикам и кривым выживаемости и попытался оценить, насколько можно доверять этим данным, попутно вспоминая, откуда вообще взялась опция иммунотерапии. p.s. пока писал пост, осознал, что в полном тексте нет указания о статусе курения участников, что, безусловно, печалит, если вспомнить данные о том, как это может повлиять на результаты иммунотерапия. Есть ли еще какие - то скользкие моменты во всей этой истории? Об этом в новом видосе https://boosty.to/oncofundamental/posts/e23554e3-2e8f-4293-9bf7-66eb61bd701f