ЭндоНовосибирск

💉 Похоже, что арГПП-1 снова расширяют границы своего влияния. Новое исследование у пациентов (более 12 тыс.) с раком различных локализаций I–III стадий: половине больных после верификации диагноза назначены арГПП-1, другой половине - ингибиторы ДПП-4. ✅Результаты: Применение арГПП-1 ассоциировано со снижением риска прогрессирования до метастатической (IV) стадии на 31–50%: ▶️ Немелкоклеточный рак лёгкого: HR 0.50 (p < 0.001) ▶️ Рак молочной железы: HR 0.57 (p < 0.001) ▶️ Гепатоцеллюлярная карцинома: HR 0.62 (p = 0.009) ▶️ Колоректальный рак: HR 0.69 (p = 0.003) ▶️ Рак предстательной и поджелудочной железы - защитные тенденции, но статистическая значимость не достигнута. ❓Что это значит для клиницистов? Нет, глутиды не лечат рак. Но у пациента с диабетом 2 типа, ожирением и раком I–III стадии выбор в пользу арГПП-1 вместо, скажем, ингибитора ДПП-4 выглядит теперь более обоснованным.

❇️ Система прогностического кодирования (предиктивное кодирование) — это теория в нейробиологии, согласно которой мозг не пассивно ждет сигналов извне, а строит прогнозы о том, что мы увидим, услышим или почувствуем. Если реальный объект слегка отличается от шаблона, мозг «дорисовывает» его до привычного. 🎹🔊 Динамик игрушки сильно искажает частоты и длительность. В итоге мозг получает неполный акустический сигнал. Слуховая кора не может однозначно его распознать и включает систему прогнозирования. ⏩️ Если ускорить эту аудиозапись на 15–20%, мозг практически каждого слушателя переключается на вариант «Ты где?». ⏪️ Если замедлить трек на те же 15–20% (или сделать звук чуть более басовым), подавляющее большинство людей начинает отчетливо слышать «Это не я!». ➗Оригинальная аудиозапись игрушки находится в точке бифуркации (критической неопределенности). Инженерные параметры звука в нейронах слуховой коры распределяются примерно 50 на 50. В этой точке физический сигнал настолько размыт, что он не может победить ни одну из гипотез. Поэтому малейшее изменение скорости мгновенно склоняет чашу весов в пользу одного из прогнозов. ❕При усталости или дефиците внимания мозг начинает сильнее экономить ресурсы. Вместо детального анализа звуков он подставляет первый попавшийся шаблон, из-за чего человек может намертво «застрять» на одном варианте и не понимать, как другие слышат второй. Не можете услышать второй вариант? Срочно в отпуск!

Коллеги, ещё не все поиграли с этой игрушкой? 🤯 Какую фразу вы слышите? ♥️ - Ты где? 🐳- Это не я!

📚Считается, что точный портрет пациентки с гипокортицизмом написал Иван Сергеевич Тургенев в рассказе «Живые мощи». И хотя о диагнозе там нет ни слова, описание просто поразительное. Почитайте, рассказ совсем небольшой.

На вопросы в личку отвечу здесь. 📪💌 «Нужно ли смотреть уровень кортизола у пациентов с гипокортицизмом на заместительной терапии кортефом?» Ответ. Нет, потому что однократное измерение кортизола ничего не говорит об адекватности дозы кортефа. Лабораторный анализ не отличает эндогенный кортизол от гидрокортизона, соответственно, полученный результат - сумма того и другого. Это не показатель компенсации, а отражение фармакокинетики препарата. Помним о периоде полувыведения кортефа (90 минут) и понимаем, что одна случайная цифра (уровень кортизола) вообще ничего не говорит о компенсации. Клинические рекомендации (не наши) это подтверждают.

🤔Почему при первичном гипотиреозе ТТГ - хороший маркер для мониторинга, а при первичном гипокортицизме АКТГ - плохой? ✅ Л-тироксин имеет длительный период полувыведения (7 дней), создавая ровный фон, который стабильно удерживает ТТГ. Период полувыведения перорального гидрокортизона - 90 минут, поэтому даже при 3-4 кратном суточном приеме обязательно есть пики и спады📈📉 АКТГ при этом максимально чувствителен к нижнему уровню гидрокортизона. Если мы подберем дозу так, чтобы АКТГ был в референсе - это гарантированная передозировка препарата. Небольшая передозировка тироксина относительно безопасна (исключений немного), а хроническая передозировка гидрокортизона, даже небольшая - это прибавка веса, остеопороз, инсулинорезистентность, etc. Про преаналитические ошибки, к которым АКТГ очень чувствителен, даже не будем. 💊❤️ Пациентка компенсирована клинически (хорошее самочувствие, стабильный вес, нормальное АД), доза флудрокортизона адекватная (ренин - главный маркер), поэтому не надо ничего менять. 👹 АКТГ для контроля сдавать тоже не надо.

Что рекомендуем?

Давайте для плавного вхождения в рабочий ритм ещё одну клиническую историю? 🙎‍♀️ Женщина, 38 лет, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. Принимает постоянно кортеф (10 мг в 7-00, 5 мг в 12-00, 5 мг в 18-00), флудрокортизон 1/2 т утром. Чувствует себя хорошо. Вес стабилен. АД 110/70. Ренин 43 (4,4-42,1), АКТГ 140 (8-46).

Никто так не нуждается в отпуске, как человек, только что вернувшийся из него

❗️Дорогие коллеги, важный ПРАКТИЧЕСКИЙ вопрос: есть ли в вашей практике пациенты с морбидным ожирением на максимальной дозе тирзепатида 15 мг в неделю с недостаточным ответом (снижение веса менее 5%)? ♥️ - да 🤯 - нет или свой ответ в комментариях

Всем спасибо, перерыв до августа.

Выводы (вообще не про тирзепатид, он тут случайно). Профессиональный рост - это не только изучение клинических рекомендаций. Клиническое мышление с точки зрения логики - это способность построить импликацию, проверить её контрапозицией, исключить альтернативы и только потом принять решение. Клиническое мышление с точки зрения пропедевтики - это способность удержать в голове несколько конкурирующих гипотез одновременно, не хватаясь за первую, которая пришла в голову. Если автор клинического случая узнает ситуацию - буду рада. А может и ещё кому-нибудь пригодится.

Теперь про клинический случай. Вариант 1. «Тирзепатид вызвал лекарственный гепатит, который маскировал ЗНО» ❌ НЕВЕРНО. Логическую ошибку мы уже с запыркой разобрали, но тут есть ещё и клиническая ошибка. Если бы тирзепатид вызвал гепатит, после его отмены ферменты должны были снижаться. А «маскировал» - это попытка сохранить диагноз, игнорируя факты. Это подгонка реальности под гипотезу. Вариант 2. «Тирзепатид спровоцировал рост опухоли поджелудочной железы» ❌ НЕВЕРНО. Нет убедительных доказательств, что тирзепатид вызывает рак поджелудочной железы у людей. Известный риск - острый панкреатит, но не онкогенез. Связь по времени («принимал тирзепатид, через 3 месяца нашли опухоль») — это классическое post hoc, ergo propter hoc. Корреляция не равна причинности. Вариант 3. «Тирзепатид стал причиной повышения ферментов, а опухоль обнаружена случайно» ❌ НЕВЕРНО. Почему случайно? Опухоль головки поджелудочной как раз может вызывать повышение АЛТ/АСТ через обструкцию желчных протоков или метастазы в печень. Если тирзепатид был причиной, то после отмены ферменты должны были снизиться. Они не снизились. Значит, тирзепатид причиной не является. А опухоль, скорее всего, да. Ошибка здесь - игнорировать альтернативу, которая лучше объясняет отрицательную динамику. Вариант 4. «Хронологическая связь не является доказательством причинно-следственной» ✅ ВЕРНО. Это единственный корректный вывод с точки зрения доказательной медицины. То, что повышение ферментов произошло после начала приёма тирзепатида, не доказывает, что оно вызвано тирзепатидом. Тем более, что: ⏩Динамика после отмены отрицательная. ⏩Есть альтернативное объяснение (опухоль поджелудочной). ⏩Не проведена полноценная дифференциальная диагностика.

Давайте сначала про запырку - чистая логика, упакованная в абсурдную форму. Импликация - это логическая операция, которая связывает два утверждения по принципу «ЕСЛИ… ТО…». Обозначается стрелкой: A → B («из A следует B»). Утверждение про запырку - это импликация: О → П (отравили → пузыри). Теперь проверяем, какие из предложенных вариантов являются логически корректными следствиями, а какие - логическими ошибками. Вариант 1: «Если запырка пускает пузыри, то она была отравлена» (П → О). ❌ Ошибка (обратная импликация не всегда верна). Пузыри могут быть по другой причине. Например, запырка просто сегодня газированная или она возмущена качеством медицинской помощи. Из того, что пузыри есть, не следует, что их причина - отрава. Вариант 2: «Если запырку не отравить, то она не будет пускать пузыри» (-О → -П) ❌ Ошибка (противоположная импликация не всегда верна) Отсутствие отравы не гарантирует отсутствия пузырей. Запырка может пускать пузыри от восторга, от зубной боли, от неправильного питания. Вариант 3: «Если запырка не пускает пузыри, то она не отравлена» (-П → -О) ✅ Верно! (обратная противоположная импликация строго равна исходной) Если бы отравили - были бы пузыри. Если пузырей нет - значит, точно не было отравы. Безупречно. Вариант 4: «Если у запырки нет полиса ОМС, то на прием она не попадет» Тут можно перейти на личности, вспомнить, что запырка вообще-то пришла без записи, ещё и регистратору нахамила. Никакого отношения к логике начального посыла это не имеет, это про другую реальность. Хотя в ней , наверное, тоже есть своя правда 🤷‍♀️ С тирзепатидом, кстати, лучше получилось, хотя там сразу две логических задачи в одном кейсе 👍

Если запырку отравить, то она сразу начнет пускать пузыри

И ещё один вопрос на логику, исключающий влияние тирзепатида на принятие решения 🤔

Какой вывод является единственно корректным с точки зрения доказательной медицины?

Клиническая задача (из реальной жизни) Пациент с ожирением и СД 2 начал терапию тирзепатидом. Через 3 мес. у него выявлено повышение АЛТ и АСТ. Врач отменяет препарат с диагнозом «лекарственный гепатит». Динамика печеночных ферментов после отмены — отрицательная (выросли). При дообследовании выявлена опухоль головки поджелудочной железы с обструкцией желчных протоков.