Клинфарм замес | Евгений Никитин

Нет диагноза — нет антибиотика? Да, я люблю эту фразу и говорю её постоянно. Тем не менее без пояснений и нескольких важных «но» она довольно топорная Когда я работал в инфекционке, я постоянно спрашивал коллег: «Почему вы считаете, что здесь нужен антибиотик?» В ответ слышал: «ну он прям старенький» «мне он не нравится» «СРБ вырос» Сначала меня это бесило. Потом мы с коллегой начали записывать такие «показания» на бумажке ✍️ Там было всё: от «гной по дренажу» до «ну он какой-то нехороший» Это, конечно, не критерии диагноза. Критерии должны быть чёткими и их реально нужно знать как мантру Алгоритм, который я сам использую ⬇️ Шаг 1 — знать и перепроверять критерии диагнозов Не «мне кажется, тут инфекция», а понимать: что именно мы лечим и почему Как минимум, клинические рекомендации в помощь Шаг 2 — уйти от «на всякий случай» Повод для антибиотика — это не только уже установленный диагноз. Это может быть и предполагаемая бактериальная инфекция Нормально поставить клиническую гипотезу: «Я подозреваю вот это — по таким-то причинам. Поэтому начинаю терапию» Шаг 3 — помнить, что инфекция может выглядеть по-разному Например, у пожилых из-за иммуностарения реакция может быть очень слабой: без яркой температуры и привычной клиники Человек вчера разговаривал и ел, а сегодня резко ослаб и перестал есть. И это тоже нужно уметь видеть в контексте конкретного пациента Поэтому «нет диагноза — нет антибиотика» — фраза нужная, но топорная? Потому что дальше начинается куча нюансов Чтобы в них разобраться, подключайтесь к листу ожидания «Антиботики: применение у взрослых» Тем более, что там вас уже ждут: ⭐ 3 бесплатных урока ⭐ шпаргалка по АБТ у беременных ⭐ руководство по фарм-ограничениям ⭐ подсказки по эмпирическим назначениям ХОЧУ ВСЁ ЗНАТЬ

⚡️Игорь Артюхов, главред «Медицинской России», написал книгу «Психотомия» Я, если честно, вообще не этого ожидал. Почему-то был уверен, что сейчас будет едкая критика здравоохранения, доказательная медицина против мракобесия и всё в таком духе Но нет Там происходит что-то совершенно безумное Врачи, психиатрические эксперименты, галлюцинации, мистика, хоррор, абсурд — девять совершенно разных историй, которые постепенно складываются в одну большую конструкцию И я читаю это с одной мыслью: Игорь, что вообще происходит у тебя в голове и почему это настолько интересно? Это какой-то медицинский Black Mirror от человека, который слишком хорошо знает эту систему изнутри — и при этом обладает очень богатой фантазией Короче, я удивлён. Очень приятно удивлён Книга уже выходит, заказать можно здесь: Читай-город Буквоед Игорь, поздравляю. Это действительно очень круто

Хотел вылечить диарею — получил ещё одну В прошлой части мы оставили нашего пациента на регидратации Ставьте ❤️, а я напомню: 38 лет, три дня водянистый стул, температура 38,2 °C, тахикардия, выраженная реакция на вставание После регидратации стало лучше, а на четвёртый день он полностью поправился Казалось бы — хэппи энд! Но тут выясняется прекрасное: в первый день болезни пациент сам начал пить амоксиклав. И, конечно: «ну вот, антибиотик же помог» Нет 🗿 После антибиотика — не обязательно благодаря ему При нетяжёлой водянистой диарее без крови, сепсиса и тяжёлого течения у иммунокомпетентного взрослого АБ чаще всего не нужен Если это вирус — лечить ему там нечего. Если человек съел уже готовый бактериальный токсин — тоже. Если причина вообще неинфекционная — тем более А иногда антибиотиком можно ещё и навредить Например: диарея с кровью, сильные спазмы, но без высокой температуры. Тут до АБ стоит вспомнить про STEC — шигатоксин-продуцирующую E. coli. При ней антибиотики могут увеличить риск гемолитико-уремического синдрома То есть кровь в стуле — не автоматическое показание к антибиотику Да, бывают ситуации, когда АБ реально нужен: сепсис с вероятным кишечным источником, тяжёлая дизентерия, брюшной тиф, холера, тяжёлое течение у иммунокомпрометированного пациента, подтверждённая C. difficile Но тут уже есть понятная причина его назначить, а не просто тревога из-за слова «диарея» ➡️ Теперь возвращаемся к нашему пациенту. Через две недели он снова на приёме: мягкий стул 3–4 раза в сутки, вздутие, метеоризм. Температуры, крови и боли нет Недавно был амоксиклав — первая мысль, конечно, C. difficile. Но при повторном опросе выясняется: после гастроэнтерита пациент вернул в рацион молоко и йогурт, и примерно тогда начались симптомы После кишечной инфекции активность лактазы может временно снижаться — отсюда вздутие, газы и диарея после молочных продуктов Исследование на C. difficile отрицательное. Временно ограничили лактозу — стало лучше. Через две недели пациент спокойно вернулся к обычному рациону И вот вам вся история: вирусный гастроэнтерит → ненужный амоксиклав → уверенность, что АБ «спас» → новая диарея → снова желание искать инфекцию Поэтому диарея после антибиотика — это не команда «лечить дальше». Это повод заново разобраться, что перед нами вообще происходит Ставьте ❤️ за всю эту диарейную эпопею. Пишите в комментариях, какие темы ещё разобрать? Клинфарм замес в MAX

Я в шоке, чем обернулись мои лекции в баре 🤯 Я вообще-то думал, что это будет камерный эксперимент Соберемся в баре, разберем сложный клинический кейс, поспорим, пообщаемся — человек 20–30 своих Но… Москва — SOLD OUT Питер — SOLD OUT За несколько дней. А теперь директ завален сообщениями: «Можно еще билет?» «Откройте еще места!» «Мы не успели…» К сожалению, больше мест нет( Но после такой реакции стало понятно одно: эти встречи точно будут еще. И, кажется, не только в Москве и Питере Поэтому мы сделали отдельный тг-канал, где будет 0 спама — только анонсы новых офлайн-встреч, лекций и стартов продаж билетов Так что если в этот раз не успели — лучше быть там, чтобы следующий солд аут не наблюдать со стороны И теперь главный вопрос: КАКОЙ ГОРОД СЛЕДУЮЩИЙ? Пишите в комментариях. Если увижу, что вас там реально много — ну, человек 20 хотя бы — приедем! А вообще такими темпами хочется однажды собрать столько врачей, чтобы бар нам уже просто не подошел. Придется искать площадку побольше 😏 Оффлайны Никитина

Как я уверенно назначил антибиотик, который вообще не работал 🤦 У меня в команде есть правило: мы не стыдим врачей за ошибки Потому что оступиться может каждый, вопрос только в том, что мы делаем дальше И говорю я это не с позиции самого умного. Хочу рассказать вам один свой факап, очень показательный 🤡 Однажды в инфекционке меня попросили пересмотреть терапию пациенту. Понимаю: нужна активность против MRSA. А пациент уже получает антибиотик Коллега спросил: «на пневмонию пойдёт?» Я постеснялся показаться несведущим, сказал «да» и радостно почесал дальше Выйдя из палаты, всё-таки решил проверить инструкцию и понял, что я идиот, а этот антибиотик работает в легких, так как разрушается легочным сурфактантом... Было неудобно и неприятно. Пришлось позвонить коллеге, извиниться и поменять терапию Ошибаться тяжело Признавать ошибки — ещё тяжелее Но игнорировать их и считать, что ты всегда прав — настоящее профессиональное ФИАСКО Чтобы не попадать в такие ситуации и знать, как действовать, когда ты ошибся, записал новый бесплатный урок «Это ФИАСКО! Похоронное трио твоего антибиотика» Он доступен только для тех, кто вступит в лист ожидания «Антибиотики: применение у взрослых» ✍️ минимизируем ошибки Клинфарм замес в MAX

Важный навык врача, которому почти нигде не учат ☝️ Часто слышу: «врачи не умеют назначать антибиотики» Согласен, проблема имеется, но она не главная. Для меня загвоздка в том, что нас почти не учат клинически мыслить Из-за этого легко начать лечить: — температуру — анализы — КТ — МРТ Клиническое мышление — это умение из хаоса симптомов, анамнеза, осмотра и обследований собрать цельную картину Понять: — что происходит — почему это происходит И только потом решать, что с этим делать Например, у двух пациентов может быть температура 39°C. Но у одного — вирусная инфекция, у другого — бактериальная, а у третьего причина вообще не связана с инфекцией Одинаковый симптом не означает одинаковый диагноз и лечение Чтобы принять решение об АБТ, нужно ответить на три вопроса: 1️⃣ есть ли вообще бактериальная инфекция? 2️⃣ где находится очаг? 3️⃣ насколько тяжёлое состояние пациента? После наших программ студенты часто пишут, что у них прокачался этот навык И я рад этому факту. Значит, мы не зря так вкладываемся в материал: ➡️ разбираем сотни клинических кейсов ➡️ собираем схемы с алгоритмами принятия решений ➡️ делаем гайдлайны, чтобы вы могли все перепроверить и поставить точный диагноз Сейчас вход на программу «Антибиотики: применение у взрослых» закрыт Но вы можете вступить в лист ожидания и начать прокачивать свое мышление сегодня Вступайте в лист ожидания, там вас ждут материалы, которые помогут в этом: — видеоурок «Черный список АБТ-решений, которые вредят пациенту» — видеоурок «Очень странные АБТ-дела: как не открыть портал с резистентными монстрами» — руководство по фарм-ограничениям — шпаргалка по АБТ беременным: препараты, заболевания — карточки с обзором эмпирических подходов при разных диагнозах — алгоритм подбора терапии коморбидному пациенту ⭐ ВСТУПИТЬ

Врач нашёл идеального возбудителя, а пациент нашёл реанимацию. Рассказываю 🫠 В прошлой части мы решали, можно ли оставить пациента дома Ставьте ❤️, а я напомню: мужчина, 38 лет. Третий день водянистый стул около пяти раз в сутки, температура 38,2 °C, тахикардия и выраженная реакция на вставание Начали регидратацию под наблюдением. Пациенту стало лучше: давление и пульс выровнялись, жидкость удерживает, мочится Что теперь? Конечно, хочется назначить ПЦР на всё и вся, посев, общий анализ крови и ещё что-нибудь — чтобы наверняка Но иммунокомпетентному взрослому с нетяжёлой водянистой диареей без крови исследования кала чаще всего не нужны. Даже если мы найдём норовирус, лечение не изменится Исследования имеют смысл, если есть кровь в стуле, высокая или сохраняющаяся температура, выраженная боль, признаки сепсиса, иммунодефицит или затяжное течение Недавние антибиотики или госпитализация — повод при подходящей клинике подумать о C. difficile. Диагностика также нужна при подозрении на вспышку и у тех, кто работает с продуктами, детьми или уязвимыми пациентами Анализы крови тоже сдаём не по факту диареи. При выраженном обезвоживании оцениваем электролиты и функцию почек. При сепсисе расширяем обследование. При кровянистой диарее и подозрении на STEC контролируем гемоглобин, тромбоциты и почки из-за риска гемолитико-уремического синдрома У нашего пациента крови нет, живот мягкий, выраженной боли и признаков сепсиса тоже нет. Вероятнее всего, это вирусный гастроэнтерит. И сейчас важнее не назвать вирус по имени, а нормально восполнить потери При диарее человек теряет воду и электролиты, поэтому лучше использовать готовый раствор для пероральной регидратации. Объясняем пациентам, что пакет разводим строго по инструкции, а не в половине кружки, чтобы получилось «покрепче» Даём часто и небольшими порциями. После жидкого стула восполняем новые потери и смотрим на результат: выровнялись ли давление и пульс, уменьшилось ли головокружение, появился ли нормальный диурез Если пациента вырвало, пероральная регидратация ещё не провалилась. Делаем короткую паузу и снова начинаем понемногу. Но если он продолжает всё вырывать, слабеет, давление падает или уменьшается количество мочи — пора переходить к внутривенной регидратации Газировка, энергетики, соки и литры сладкого чая специальный раствор не заменяют. Только чистая вода при больших потерях — тоже не лучший вариант. И голодать три дня на рисе и сухарях не нужно. Как только пациент способен есть, возвращаем обычную переносимую пищу В общем, анализы нужны тогда, когда они меняют лечение или противоэпидемическую тактику А регидратация нужна почти всегда. Потому что можно идеально угадать возбудителя — и пропустить то, от чего пациенту действительно станет плохо С вас ❤️, с меня финальная часть. Разберём, когда антибиотик при диарее действительно нужен, а когда он просто организует пациенту следующий эпизод диареи Клинфарм замес в MAX

Препарат не работает? А пациент его принимал? Недавно я выложил видео, где упомянул фарм-халяльность Половина комментариев была в духе «хаха, лол» А я сижу и думаю: вы серьёзно смеетесь над проблемой? 🫢 Пациенты реально НЕ ПРИНИМАЮТ препараты из‑за состава Допустим, я назначил пациенту лекарство в желатиновой капсуле. С точки зрения рекомендаций всё идеально: препарат, доза, длительность Только пациент не выпил ни одной капсулы 🗿 Потому что желатин был животного происхождения, а для пациента это неприемлемо по религиозным убеждениям. Но врачу он об этом, конечно, не сказал В итоге пациент «лечится», только препарат «не работает», потому что приверженность закончилась ещё в аптеке. И это не какая-то экзотика В мире около 2 млрд мусульман — примерно четверть населения планеты. В России точной статистики по религии нет, но речь идёт о миллионах людей Конечно, мусульмане соблюдают религиозные ограничения по-разному. Как и иудеи — кашрут. Как вегетарианцы и веганы — свои этические ограничения ‼️ Поэтому не надо решать за пациента Необходимо спросить: «Есть ли религиозные, этические или пищевые ограничения, которые важно учесть при выборе препарата?» Дальше: — проверить состав — уточнить происхождение спорного компонента — найти другую лекарственную форму или аналог — если равноценной замены нет — честно обсудить это с пациентом Потому что доказательная медицина — это не только выбрать препарат с хорошими исследованиями. Это ещё и убедиться, что конкретный человек действительно сможет его принимать Мы с командой провели большой ресёрч и собрали руководство по фарм-ограничениям: ➡️ наиболее частые спорные компоненты препаратов ➡️ религиозные и этические особенности ➡️ алгоритм действий специалиста ➡️ варианты поиска подходящей альтернативы Руководство уже выложил в канале листа ожидания программы «Антибиотики: применение у взрослых» ЗАБРАТЬ

Этот антибиотик может отменить контрацепцию 🤯 Коллеги из Эфиопии описали клинический случай: у 24-летней женщины стоял подкожный гормональный имплант — один из самых надёжных методов контрацепции Позже у неё обнаружили туберкулёз лимфатических узлов и назначили лечение с рифампицином Пациентка уточнила, продолжит ли работать имплант. Её заверили, что да. Дополнительную контрацепцию не предложили Через несколько месяцев женщина обратилась к врачам: менструации не было уже четыре месяца УЗИ показало беременность. Срок — 19 недель Как это произошло, если имплант оставался на месте? Дело в рифампицине. Он активирует ферменты печени, которые начинают быстрее разрушать этоногестрел — гормон, обеспечивающий действие импланта Концентрация гормона снижается, овуляция может восстановиться, а защита от беременности становится менее надёжной ☝️ Но важно: речь не обо всех антибиотиках. Большинство привычных антибактериальных препаратов не снижают эффективность гормональной контрацепции В описанном случае проблема была именно в рифампицине — мощном индукторе печёночных ферментов Поэтому вопрос: «какие ещё препараты вы принимаете?» иногда помогает предотвратить не только побочную реакцию или неэффективность лечения Иногда — незапланированную беременность Клинфарм замес в MAX

Есть 2 типа рисков: те, которые нельзя предугадать и те, которые нельзя игнорировать Я несколько месяцев ждал фестиваль Outline: — четыре дня в Подмосковье — жизнь в палатке — бесконечная электронщина Заранее освободил выходные, распланировал, кого буду слушать, и сделал работу на две недели вперёд А прямо перед выездом фестиваль отменили Мог ли я предвидеть такое развитие событий? Скорее всего, нет Иногда можно продумать всё, и всё равно столкнуться с тем, что от тебя не зависит Но в антибиотикотерапии есть риски, которые не просто можно, а нужно оценивать заранее Например, риск инфекции, вызванной полирезистентным возбудителем. Потому что от этого зависит, сработает выбранная схема лечения или нет 👉 Мы с коллегами научились стратифицировать пациентов по риску ПРВ и обучили этому уже 2100+ студентов И многие называют этот материал одним из самых полезных и применимых в работе В АБТ, особенно в вопросах резистентности, на волю случая лучше не полагаться 😎 Поэтому приглашаю вас в лист ожидания программы «Антибиотики: применение у взрослых» Там вас уже ждёт бесплатный урок «Очень странные АБТ-дела: как не открыть портал с резистентными монстрами» ПРОСЧИТАТЬ РИСКИ

Этот пациент с диареей выглядит не так уж плохо. Отпустите его домой? В первой части мы разобрались, что не всё частое и жидкое — диарея Ставьте ❤️ и допустим, что теперь перед нами она самая: Мужчина, 38 лет. Три дня водянистый стул около пяти раз в сутки. С чего начнем? Спросим, что ел, куда ездил и не заболел ли кто-нибудь дома? Конечно, но чуть позже Сначала нужно понять: его вообще безопасно оставлять дома? В такой ситуации быстро оцениваем сознание, АД, ЧСС, температуру, ЧДД и диурез. Уточняем, может ли человек пить, удерживает ли жидкость и что у него с болью в животе По сути, нас интересуют три вещи: нет ли тяжёлого обезвоживания, сепсиса или патологии, которую опасно списать на обычный гастроэнтерит Если пациент гипотензивный, со спутанным сознанием, с холодными конечностями, слабым периферическим пульсом или почти перестал мочиться — домой он точно не идёт Туда же многократная рвота, из-за которой невозможно пить, постоянная локальная боль, симптомы раздражения брюшины и тяжёлая диарея с кровью В этот момент уже не так важно, норовирус это, сальмонелла или вчерашний салат. Сначала стабилизируем пациента Как понять, что жидкости уже не хватает? Не по одному сухому языку. Человек мог просто дышать ртом Но если к сухим слизистым добавляются тахикардия, снижение АД, редкое мочеиспускание и слабость при вставании — с выпиской я бы не торопился Лёжа пациент иногда выглядит вполне бодро. Встал — давление упало, пульс улетел, в глазах потемнело Ортостаз поддерживает гипотезу о дефиците объёма, но сам по себе ничего не решает. Важны общее состояние, диурез, возможность пить и то, как пациент отвечает на регидратацию Отдельно держим в голове тех, у кого запас прочности меньше: пожилых пациентов, беременных, людей с иммунодефицитом, ХБП, ХСН, циррозом или декомпенсированным сахарным диабетом И ещё тех, кто дома просто не сможет нормально пить, следить за состоянием или повторно обратиться при ухудшении Иногда проблема не только в самой диарее, но и в отсутствии условий для безопасного лечения Возвращаемся к пациенту 👇 Температура — 38,2 °C АД лёжа — 110/80 мм рт. ст., пульс — 100 АД стоя — 90/72 мм рт. ст., пульс — 126 Живот мягкий, диффузно болезненный. Сознание ясное. Рвоты не было около шести часов, жидкость удерживает Отправляем домой? Пока нет У него тахикардия и выраженная реакция на вставание Сначала проводим пероральную регидратацию под наблюдением. Потом ещё раз смотрим самочувствие, давление, пульс, диурез и способность продолжать пить Если пациенту лучше, показатели выровнялись, он пьёт, мочится и красных флагов нет — можно продолжить лечение амбулаторно Если тахикардия и ортостаз сохраняются, жидкость не удерживается или снижается диурез — нужен стационар Перед выпиской обязательно проговариваем, когда возвращаться: ➡️ появилась кровь в стуле ➡️ усилилась боль ➡️ возобновилась рвота ➡️ стало трудно пить ➡️ резко уменьшилось количество мочи ➡️ состояние в целом ухудшилось В общем, после того как мы подтвердили диарею, сначала смотрим не на стул, а на пациента: стабилен ли он, может ли восполнять потери и не пропускаем ли мы что-то опаснее гастроэнтерита И только потом начинаем выяснять, кто виноват С вас ❤️, с меня продолжение. В следующей части разберём, кому при острой диарее действительно нужны анализы и как нормально проводить регидратацию Клинфарм замес в MAX

⭐️Евгений Никитин для Lancet: Врач пациенту друг? А вам не кажется, что врачи уже вынуждены чуть ли не бороться с пациентами? При таком количестве мнений о БАДах и «чудо-препаратах», которые обещают столько всего, что звучат убедительнее фактов. А еще — отказ от вакцинации из-за, прости господи, Билла Гейтса, который, кажется, даже не подозревает, что его «мнение» так вдохновляет наших антипрививочников. Иногда это действительно заставляет опускать руки Самое обидное — не существование этих мифов А то, что врачам каждый день приходится заново завоевывать доверие пациентов. Объяснять, что это ложь. Что лечить и профилактировать заболевания нужно здесь и сейчас препаратами, которые доказали свою эффективность Настоящая медицина не обещает чудес. Она честно говорит о том, что работает, а что — нет. И всегда ставит на первое место интересы конкретного пациента. И да, тот самый скучный, но нужный ЗОЖ Хочу поддержать всех коллег, которые продолжают спокойно объяснять, развенчивать мифы и работать по совести Вы — лучшие продажники здоровья. У нас нет плана продаж, зато есть цель — сделать мир лучше, а жизнь людей — дольше и качественнее Не опускайте руки! Каждый пациент, который благодаря вам сделал осознанный выбор — уже победа Давайте и дальше отвечать не криком, а знаниями. Именно так и строится доверие. Всем цмок ❤️

Продолжаю заниматься своим здоровьем — и вам советую 😎 Сегодня пришёл на диспансеризацию в московскую поликлинику. Пока проходил обследования, захотелось поговорить о коморбидности Мы все неплохо умеем лечить бронхиты, пневмонии, ИМВП, синуситы, тонзиллиты Проблемы начинаются там, где к основному заболеванию добавляется ещё несколько других При назначении терапии необходимо держать в голове: ➡️ сопутствующие заболевания ➡️ постоянную терапию ➡️ риски лекарственных взаимодействий Это сложно. Из-за этого привычные схемы могут не подходить Чтобы вы, коллеги, не пугались встреч со сложными пациентами, я подготовил подарок: 🎁 алгоритм подбора терапии коморбидному пациенту Он уже ждёт вас в листе ожидания программы «Антибиотики: применение у взрослых» ДОЛОЙ СТРЕСС Кстати, московская поликлиника, конечно, удивляет: антропометрия, ЭКГ, анализы, давление, рентген — всё за 20 минут. ДЗМ, ВЫ ЧЕ ТВОРИТЕ?! 🥹❤️‍🩹

Разобраться в антибиотиках - изи! В дерме вопросов немного больше Вы тоже теряетесь перед полкой с косметикой или только я такой? Пептиды, кислоты, экстракты, «омоложение на клеточном уровне», «минус морщины», «сияние после первого применения» Как в этом всем понять — где рабочее средство, а где производитель просто вдохновлён своей банкой? Коллеги сделали клевый сервис KremIQ, где косметику проверяют с позиции доказательной дерматологии Можно посмотреть: ➡️ подтверждены ли обещания исследованиями ➡️ достаточно ли активных веществ ➡️ поможет ли средство при акне, пигментации, сухости или возрастных изменениях ➡️ есть ли риск раздражения и комедонов Просто вводите название средства и смотрите, что в нём действительно может работать Одна проверка — бесплатно 🎁 Месяц подписки стоит 390 рублей, а по промокоду NIKITIN добавят ещё две недели доступа kremiq.ru Начните с самой дорогой банки в ванной. Интересно же, за что именно мы заплатили 😌

АНТИБИОТИК НА ДВЕ НЕДЕЛИ — ЭТО ТОЧНО ПРОФИЛАКТИКА? Доктор, который недавно лечил зубы близкому человеку, назначил АБТ на две недели На мой вопрос: «зачем?» прислали какую-то бумажку Спасибо, бумажка 🗿 Я был бы согласен с назначением, если б нужно было лечить существующую инфекцию НО! АБ-профилактика — это точно не: — две недели АБ после обычного удаления зуба — назначение «чтобы ничего не случилось» — противогрибковый препарат вдогонку, чтобы заранее бороться с последствиями антибиотика Меня очень возмутила эта ситуация Направил свое негодование в полезное русло и записал ПОДКАСТ об антибиотикопрофилактике в стоматологии, где разобрал: ➡️ кому действительно нужна антибиотикопрофилактика ➡️ когда её проводить ➡️ какой она должна быть Найти его можно в листе ожидания интенсива «Фарма в стоматологии» ВСТУПИТЬ Клинфарм замес в MAX