Твой психиатр

Какой из СИОЗС, СИОЗСН наиболее обоснован при ГТР, ПР, ОКР, ПТСР, СТР (по гайдлайнам)? Прикрепляю таблицу, которую начал составлять при подготовках к обсуждениям на потоках обучения для врачей в МПЦ «Решение» ☺️ И вот, что вывел для себя по такой компоновке ГТР: все СИОЗС (предпочтительнее сертралин, эсциталопрам, пароксетин) и все СИОЗСН (предпочтительнее дулоксетин). ПР: все СИОЗС и венлафаксин. ОКР: все СИОЗС. ПТСР: все СИОЗС (предпочтительнее сертралин, пароксетин) и венлафаксин. СТР: все СИОЗС (предпочтительнее все, кроме флуоксетина) и венлафаксин. Нехитрым способом можно понять, что сертралин и венлафаксин лидеры в своих группах. Пароксетин не рассматриваем из-за худшей переносимости. Подробнее в файле. P. S. Результаты этого анализа демонстрируют одну из причин, почему сертралин — один из самых назначаемых СИОЗС ☺️ #коллегам

Прием налтрексона при алкогольной зависимости 🥃 Можно ли принимать налтрексон только «по потребности» (перед употреблением алкоголя)*? Да, хотя это не стандартная схема. *прием «по потребности» («по необходимости»), в англоязычной литературе: targeted, “as-needed” или PRN (лат. pro re nata – «по мере необходимости»). ❕ Рекомендованная производителем схема: Налтрексон, 50 мг, ежедневно, минимальный курс – 3 месяца. Альтернативные варианты дозирования: 🔵25 мг 1-2 раза в день [VA/DoD]; 🔵50 мг в 3 приема за неделю (например, по 100 мг в понедельник и среду и по 150 мг в пятницу). Максимум 350 мг в неделю [Cambridge Prescriber’s Guide, 2024]; 🔵100 мг через день или 150 мг каждые три дня [VA/DoD]; 🔵50 мг, в день высокой вероятности приема алкоголя («по потребности»), например, за 1-2 часа перед приемом. Доза может быть увеличена (максимум до 150 мг в день), если уровень печеночных ферментов находится в пределах нормы и тяга к алкоголю остается на дозировке 50 мг в день. Прием «по необходимости» может снизить количество выпиваемого алкоголя в день, для эпизодического употребления (binge drinking) – сократить количество дней и недель, в течение которых употребляется алкоголь, и уменьшить тягу [1,2 источники]. ❕Может быть предпочтительно для тех: • кому трудно соблюдать режим ежедневного приема; • кто выражает заинтересованность в снижении медикаментозной нагрузки; • пьет эпизодически (binge drinking). P.s. Первая линия лечения алкогольной зависимости (умеренной и тяжелой) – прием налтрексона или акампросата (не зарегистрирован и отсутствует в аптеках РФ, но доступен для заказа из-за рубежа). Про прием «по необходимости» можно найти здесь: Canadian Alcohol Use Disorder Guideline – CRISM 2023 Naltrexone and Alcohol Use | American Journal of Psychiatry 2022 А также на Uptodate. Еще про алкогольную зависимость: The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder | Psychiatry Online 2018 Management of Substance Use Disorder (SUD) (2021) - VA/DOD Clinical Practice Guidelines 2021 Treatment of Alcohol Use Disorder - NCBI Bookshelf New York 2023 Берегите себя и своих близких <3 #коллегам #пациентам

Психотропные препараты и риск развития судорог у пациентов с эпилепсией ⚡ При выборе терапии при сопутствующей эпилепсии важно учитывать риск (вероятность) спровоцировать приступы при назначении антидепрессантов (АД), антипсихотиков (АП), нормотимиков и др. Эта тема разобрана в замечательном руководстве Maudsley. Далее я привожу краткий обзор, основанный на этом источнике. 🟢 Верно, самыми безопасными будут собственно противосудорожные (антиэпилептические препараты – АЭП): ламотриджин, вальпроевая кислота, карбамазепин, прегабалин, габапентин, топирамат. Однако для большой части психических расстройств они не входят в первые линии лечения. 🟢 Низкий риск развития судорог АД: СИОЗС, миртазапин, дулоксетин. АП: арипипразол, зипрасидон, рисперидон, амисульприд/сульпирид, и высокопотентные АПП – флуфеназин, галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол. Др.: ИХЭ (донепезил, ривастигмин, галантамин) 🟢 Вероятно низкий риск (использовать с осторожностью - ограниченные данные) АД: агомелатин, вортиоксетин АП: брекспипразол, карипразин, луразидон Др.: атомоксетин 🟡 Умеренный риск АД: тразодон, венлафаксин АП: оланзапин, кветиапин Нормотимик: литий 🟠 Высокий риск - необходим мониторинг: АП: клозапин - стоит избегать: АД: ТЦА в высоких дозах (особенно кломипрамин и амитриптилин), бупропион АП: низкопотентные АПП (например, хлорпромазин), пролонгированные формы АП ❕Однако примечательно, что не только люди с эпилепсией имеют более высокий риск развития психических расстройств, но и люди с психическими расстройствами имеют более высокий риск развития эпилепсии. ❕Поэтому не исключено, что реальный риск возникновения судорог в ответ на прием психотропных препаратов преувеличен (прим. Пучкова Н.А.). Данные, которые это могут подтверждать: - частота судорог в группах плацебо в исследованиях лечения психотропными препаратами в 15 раз выше, чем в популяции; - связь судорог с немедикаментозным лечением депрессии (например, психологическим консультированием); - в одном из анализов РКИ выявлено, что частота судорог была значительно ниже у получавших АД, чем у тех, кто получал плацебо. ❕Тем не менее, стоит помнить: - некоторые психотропные препараты имеют дозозависимый риск судорог. - все АД и АП имеют риск гипонатриемии, приводящую в некоторых случаях к судорогам. - учет фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Источник: Maudsley 15, 2025. Дополнительно прикрепляю таблички по риску возникновения судорог из руководства. #коллегам #пациентам

Красивая девушка, страдающая из-за своей внешности 💃 Казалось бы — странно. Если девушка привлекает внимание, получает комплименты, то о чем вообще переживать? Каприз? Избалованность? Не совсем. Она часто ищет заверения: «Я точно красивая? У меня точно красивый подбородок/нос/уши/колени/пальцы/плечи/зубы ..?». Она не верит парню, подруге: «Я тебе не верю. Вы все просто меня успокаиваете, обманываете». Много тратит на уход, процедуры, «исправление» того, что кажется дефектом. Но так и не наступает момент: «всё, теперь я точно красивая». Потому что дело не во внешности. Это состояние называется – телесное дисморфическое расстройство (Body Dysmorphic Disorder, раньше — дисморфофобия). Основные признаки: — сильная поглощенность «дефектом», который другим либо незаметен, либо кажется незначительным* — повторяющиеся действия: постоянное рассматривание себя, чрезмерные попытки «исправить», поиск подтверждения, сравнение с другими *Эти мысли навязчивы, нежелательны, отнимают часы в день и плохо контролируются. Лечение есть: медикаментозная терапия (в первую очередь – высокие дозы СИОЗС, как и при ОКР) и/или психотерапия (КПТ). Да, человек может быть привлекательным для других и при этом искренне страдать от ощущения «я уродлива» 💅 P.s. прикрепляю перевод критериев из МКБ-11 и DSM-5-TR. А также напоминаю, что у меня есть Я.Диск с книгами, где есть книга самопомощи при этом состоянии #пациентам #коллегам

Алкогольная зависимость по МКБ-11 и DSM-5-TR Когда «бытовое пьянство» становится зависимостью в медицинском смысле? 🥃 3 слова: контроль, приоритет, физиология. Более подробно: Когда длительно (обычно от 1 года) нарушен контроль над употреблением, алкоголь ставится в приоритет над другими сферами жизни, появляются физиологические симптомы (увеличение дозы для получения прежнего эффекта, похмелье и необходимость опохмеляться). Необходимо 2 из 3 этих проявлений (по МКБ-11). В исключительных случаях диагноз может быть поставлен при употреблении ежедневно или почти ежедневно в течение 3 месяцев. Что значит «нарушен контроль над употреблением»? Например, начал пить посередине недели или несколько раз в неделю, когда обещал себе не начинать пить; продолжил пить и не смог остановиться после обещания себе «только одной рюмки» или «посидим до 22». P.s. Согласно американской классификации DSM-5-TR «легче» поставить зависимость (ниже порог, соответственно больше людей может получить диагноз) - прикрепляю файл для простого сравнения. #пациентам #коллегам

Пациент с ОКР из сериала «Клиника» Примеры изнуряющих навязчивых действий терапевта и хирурга Кевина Кейси: ритуалы с дверью, бесконечное мытье рук после операций, отказ от использования общественных туалетов, необходимость произносить определенные слова и др. Несмотря на ОКР, в сериале он позиционируется как выдающийся специалист. Свое расстройство он использовал как суперсилу для тщательного изучения медицинской литературы и тренировок операций, хотя это давалось и дается ему огромной ценой. Рекомендую посмотреть пару серий одного из лучших сериалов (на мой взгляд), особенно если вы давно не пересматривали его или вообще не видели 🧡 3 сезон 12 серия и 13 серия #всем

Особое взаимодействие тразодона с флуоксетином и дулоксетином Клинически значимые тразодона кинетические взаимодействия маловероятны или, по крайней мере, четко не определены. Тразодон метаболизируется до mCPP (м-хлорфенилпиперазина) с помощью фермента 3A4*, а затем выводится с помощью 2D6*. mCPP является агонистом 5-НТ, который может вызывать тревогу, дисфорию (раздражительность) и редко галлюцинации. И вызывает этот эффект только при быстром повышении уровня. Добавление ингибитора 2D6 (например, флуоксетина, дулоксетина) к тразодону может вызвать кратковременную тревогу, дисфорию (раздражительность) из-за резкого повышения mCPP. Добавление тразодона к ингибитору 2D6 редко вызывает такие проблемы. P.s. Вероятно, что более значим этот эффект при использовании больших дозировок тразодона (больше 25-150). *пара важных в психиатрии изоферментов семейства цитохромов CYPP450, участвующих в выведении препаратов. #коллегам

Как лечить ОКР при ШФ? (если некоторые АП могут ухудшать ОКР-симптомы) Небольшая заметка по статье По имеющимся данным, распространенность ОКР при ШФ и связанных с ней расстройствах составляет 10-24%. Было отмечено, что ОКР возникает как до, так и после постановки диагноза ШФ или ШАР. Известно также, что это происходит после начала лечения АП, особенно клозапином (также есть скупые данные по оланзапину, кветиапину и рисперидону - в порядке субъективного уменьшения качества/количества данных при поверхностной оценке). Современная литература содержит ограниченные рекомендации по лечению. Обзор имеющихся данных поддеживаает следующие рекомендации: добавление СИОЗС к АП; добавление арипипразола, амисульприда или ламотриджина; или снижение дозы клозапина. Также имеются данные, подтверждающие необходимость применения КПТ и ЭСТ. Доказано, что эффективными СИОЗС являются флувоксамин, эсциталопрам, сертралин и пароксетин. #коллегам Pharmacological management of comorbid obsessive–compulsive disorder and chronic non-affective psychosis. Cambridge University Press. 2020

О сериале «Эйфория» Делюсь любительским мнением о сериале «Эйфория» и с учетом профессиональных знаний. Внимание! Много спойлеров https://telegra.ph/EHjforiya-cennoe-i-interesnoe-v-seriale-04-23 #всем

Рекомендации по гигиене сна 💤 Обновил свой список рекомендаций по гигиене сна (полный файл прикрепляю). Важно держать в порядке всего пару моментов: 1) Кровать и комната – предрасполагающие условия в комнате (темно, тихо, комфортно), использование кровати только для сна и интимной близости. 2) Вечерний режим – одинаковое время отхода ко сну, успокаивающие занятия и уменьшение влияния активирующих стимулов (определенные продукты, спорт и смартфоны), короткий (при необходимости) дневной сон. *Дополнительно: мысли – думать о сне иначе – более сложный, но важный компонент. #пациентам #коллегам

Об эффектах плацебо и ноцебо или почему лекарства могут «не работать»? Делюсь своей презентацией с доклада для психологов на встрече ДВ отделения АКПП 😌

И вот таблица побочных эффектов (здесь есть тремор) антидепрессантов в гайдлайне CANMAT 2023

Тремор, бруксизм и другие двигательные расстройства при приеме антидепрессантов Пост полезен в случаях, когда, например, нужно выбрать препарат с меньшим риском бруксизма или тремора при первичном назначении или смене препарата. ⭐️ Серьезное исследование, где оценка сообщений о двигательных побочных эффектах на антидепрессанты с 1967 по 2017 года (50 лет!). ⭐️ Использовалась база данных ВОЗ по фармаконадзору VigiBase — это самая важная база данных по фармаконадзору в мире, содержащая более 14 миллионов отчетов на момент исследования. ⭐️ В анализ включено более 600 000 сообщений. 🤔 Оценивалось reporting odds ratio (ROR). ROR позволяет измерить риск возникновения двигательных расстройств препарата среди всех других побочных эффектов всех антидепрессантов, которые вошли в исследование. Была произведена корректировка ROR с учетом возраста, пола, приема препаратов, которые могут вызывать двигательные побочные эффекты и используемые для их лечения. 👒 В этом исследовании ROR говорит, что шанс того, что в отчете о побочном эффекте флувоксамина будет упомянут тремор, в 1,73/0,96=1,8 раз чаще, чем в отчетах о флуоксетине. При этом в типичном клиническом исследовании безопасности будет, например: «У 5% пациентов группы флувоксамина и у 3% группы плацебо развился тремор». ❗️РЕЗУЛЬТАТЫ (ROR) ТРЕМОР Тразодон 0,73 Флуоксетин 0,96 Эсциталопрам 0,97 Венлафаксин 1,07 Сертралин 1,08 Дулоксетин 1,16 Пароксетин  1,52 Флувоксамин 1,73   БРУКСИЗМ Тразодон 0,44 Флуоксетин 0,66 Флувоксамин 1,28 Пароксетин  1,43 Эсциталопрам 1,62 Сертралин 1,63 Дулоксетин 1,83 Венлафаксин 1,98 *прикрепляю ниже таблицы, где отражены другие препараты и другие двигательные ПЭ. Как это может помочь? Один из вариантов коррекции терапии при возникновении, например, тремора или бруксизма — это выбор смены препарата на препарат с более низким риском. Например, при треморе с флувоксамина на флуоксетин, эсциталопрам, сертралин. При бруксизме, например, с венлафаксина на флуоксетин, флувоксамин, эсциталопрам. 🥰 Если использовать данное исследование, то более правильно будет сказать - можно рассмотреть смену на препарат с более низким сигналом в отчетах, поданных в фармаконадзор. ROR не отражает реальную частоту побочного эффекта и более объективные данные должны быть в head-to-head исследованиях, хотя там редкие побочные эффекты реже описываются. Потенциальные ограничение — предвзятость отчетности (reporting bias). Флуоксетин (Прозак) на рынке десятилетиями. Врачи знают, что он может вызывать тремор. Это перестало быть «новостью», поэтому о треморе у флуоксетина могут сообщать реже, чем о треморе у новых или менее изученных препаратов (например, флувоксамин). «Эффект Вебера»: если СМИ «трубят», что препарат X вызывает тремор, то пациент, у которого хотя бы немного дрогнула рука, более вероятно свяжет это с приемом препарата из новостей и подаст отчет. Также врач, прочитав новости, будет охотнее списывать жалобу на этот конкретный препарат. При этом в обычном клиническом исследовании врач обязан записывать всё, что происходит с пациентом, как в группе плацебо, так и в группе препарата вне зависимости от того, что пишется в новостях. Проанализировано врачом-психиатром, который не является экспертом в медицинской статистике. #для коллег Antidepressants and movement disorders: a postmarketing study in the world pharmacovigilance database - PMC 2020