Врач реабилитолог Георгий Темичев

Врач слышит не само ощущение. Он слышит его интерпретацию «Сердце бьётся слишком сильно». «Мне не хватает воздуха». «В колене что-то разрушается». Нам кажется, что такими словами мы просто описываем происходящее в теле. Но между самим ощущением и рассказом о нём есть ещё один этап: мозг должен понять, что это ощущение означает. На эту оценку влияют предыдущий опыт, внимание, тревога, ожидания и знания человека о здоровье. Поэтому то, что пациент рассказывает врачу, это не само ощущение, а уже его объяснение. Недавнее исследование хорошо показало эту разницу. Участникам предлагали выполнить два задания. В первом нужно было почувствовать частоту собственного сердцебиения и сравнить её со звуковым ритмом. Во втором определить, при каком вдохе дышать было труднее. Так исследователи проверяли, насколько точно человек замечает реальные изменения внутри тела. После этого участников просили рассказать, насколько хорошо они чувствуют своё тело, доверяют ли ему, беспокоятся ли из-за необычных ощущений и могут ли управлять своим вниманием. Оказалось, что способность распознавать изменения сердцебиения и дыхания почти не была связана с тревогой, стрессом, депрессивными и другими психологическими симптомами. А вот ответы людей о собственном теле были связаны с ними гораздо сильнее. Чем хуже было эмоциональное состояние, тем чаще человек сообщал, что не доверяет своему телу, тревожится из-за ощущений и не может перестать за ними следить. Получается интересная ситуация. Два человека могут примерно одинаково замечать учащение сердцебиения. Но один подумает: «Я поднялся по лестнице, поэтому сердце работает быстрее». Другой решит: «С сердцем что-то не так, это опасно». Физиологическое изменение может быть похожим. Описание и переживание будут совершенно разными, потому что люди придадут ему разное значение. То же самое происходит с болью и другими симптомами. Человек может ощущать жжение, давление, покалывание, скованность или щелчок. Но фразы «у меня воспаление», «нерв пережат», «сустав нестабилен» или «там всё стирается» уже не являются описанием ощущения. Это выводы о его причине. И эти выводы не обязательно правильные. Это не означает, что пациент придумывает симптомы. Ощущение реально. Тревога из-за него тоже реальна. Но объяснение, которое человек дал этому ощущению, не является прямым измерением состояния тканей или работы внутренних органов. Именно поэтому врачу важно услышать не только жалобу, но и понять, как пациент её объясняет. Иногда основную проблему создаёт не само ощущение, а значение, которое оно получило. Если человек уверен, что движение разрушает сустав, он начнёт меньше двигаться. Если считает учащённое сердцебиение опасным, будет избегать нагрузки. Если воспринимает любой дискомфорт как признак повреждения, начнёт постоянно проверять тело и искать новые обследования. Так интерпретация постепенно меняет поведение, а поведение может усиливать проблему. При появлении симптома полезно разделить три вещи: 1. Что я действительно ощущаю? Например: жжение, давление, покалывание, сердцебиение или нехватку воздуха. 2. Как я это объясняю? Например: «нерв повреждён», «сердце не справляется», «сустав разрушается». 3. Какие факты подтверждают это объяснение? Само ощущение подтверждает только то, что вы его испытываете. Причину определяют по совокупности симптомов, осмотра, истории заболевания и, когда это действительно необходимо, обследований. Пациенту не нужно сомневаться в собственных ощущениях. Врачу не нужно их обесценивать. Но обоим важно помнить: ощущение и объяснение ощущения не одно и то же. Изменение ошибочного объяснения иногда становится такой же важной частью лечения, как упражнения или лекарства.

Друзья и коллеги! Я никому не пишу в личку, не предлагаю услуги и тайные продукты. Будьте внимательны, мошенники не дремлют! Если есть сомнения, переспросите в общем чате. Администратор, который может ответить на все ваши вопросы @physiosapiens_ru

А как вы тренируетесь? Любите рекорды? Тяжёлые тренировки каждый день? Многие думают: для того, чтобы быстрее прийти к цели, нужно тренироваться каждый день - быстрее, выше, сильнее! А потом удивляются, почему боль и травмы? Проблема в том, что мышцы и сухожилия восстанавливаются с разной скоростью. Мышцам обычно требуется меньше времени, а сухожилиям - значительно больше. Поэтому не нужно каждый день пытаться устанавливать рекорды, даже если по плану сегодня тяжелая тренировка. Иногда лучший способ прогрессировать - дать тканям время адаптироваться к той работе, которую вы уже сделали. Сухожилия становятся сильнее не во время нагрузки. Они становятся сильнее во время восстановления после адекватной нагрузки.

Почему медитация не всегда работает при хронической боли Не всегда понятно, кому предлагать медитации и как сделать это так, чтобы пациент не услышал, что его боль только в голове. У части пациентов практики вызывают трудности. Одним тяжело сидеть неподвижно. Других раздражает голос из приложения. У третьих концентрация на теле усиливает тревогу. А кто-то не понимает, зачем практиковать, если боль не уменьшается. Майндфулнесс не универсален. В исследованиях он помогает части пациентов, но его средний эффект умеренный и не превосходит другие психологические методы. Поэтому нужно ориентироваться на конкретную проблему. Кому подойдут медитации? Тем, кто контролирует симптомы, застревает в мыслях о боли, тяжело переносит обострения, замечает связь боли со стрессом и сном, может наблюдать ощущения без резкого усиления тревоги и готов практиковать. Цель не убрать боль после каждой практики, а замечать ощущения и мысли без автоматического вовлечения, а затем возвращаться к текущей деятельности. Если медитации не нравятся, навязывать их не нужно. Когнитивно поведенческая терапия подходит тем, кому нужна структура. Она помогает проверить убеждения, изменить поведение и восстановить активность. Особенно если человек считает боль признаком повреждения, боится нагрузки или катастрофически воспринимает симптомы. Терапия принятия и ответственности подходит, если жизнь сузилась до контроля боли, а важные дела отложены до исчезновения симптомов. ACT помогает возвращаться к значимым целям без ожидания идеального самочувствия. Формальные медитации не обязательны. Дыхательные техники, мышечная релаксация и биологическая обратная связь полезнее при мышечном напряжении и проблемах со сном. При тревоге и ощущении режима угрозы чаще уместен майндфулнесс. Если основной проблемой стал страх движения, важно постепенно возвращаться к тому, чего пациент избегает. Повторный опыт показывает, что движение возможно, а симптомы не всегда означают повреждение. Если тяжело сидеть или следить за дыханием, можно использовать осознанную ходьбу, адаптированную йогу, тай чи или упражнения с внешним фокусом. Как проверить метод? Сначала нужно определить цель. Например, легче возвращаться к работе после обострения, меньше избегать движения, улучшить сон или снизить влияние боли на жизнь. Затем выбрать одну практику на 5 или 10 минут и связать ее с конкретной ситуацией, например с упражнениями, сном или возвращением к деятельности после боли. Двухнедельный тест показывает не эффективность, а переносимость и готовность продолжать. Если метод подходит, можно переходить к программе примерно на восемь недель. Эффект лучше оценивать через 8 или 10 недель, учитывая боль, функцию, сон, активность, эмоциональное состояние и индивидуальную цель. Значимым результатом можно считать улучшение примерно на 30 процентов или достижение функциональной цели. Если пациент практиковал регулярно, но изменений нет, не нужно убеждать его медитировать правильнее. Возможно, ему подходит другой метод.

«У меня артроз колена. Может быть, сустав нужно вытянуть, чтобы кости встали на место?» Так думают многие пациенты, особенно когда боль усиливается, колено становится менее подвижным, а привычная нагрузка даётся всё тяжелее. Но если бы артроз колена лечился вытяжением, ортопеды давно остались бы без работы. Проблема артроза не в том, что кости куда-то съехали и сустав теперь находится «не на своём месте». В суставе развиваются сложные изменения: возникает воспаление, страдают хрящ, мениск и кости, меняется работа кровообращения и нервной системы. Поэтому со временем боль может становиться более устойчивой и выраженной. Если форма костей уже изменилась, никакая тракция не сможет вернуть их в прежнее состояние. Что действительно может помочь? Снижение массы тела, если есть лишний вес, помогает уменьшить нагрузку на колено и выраженность симптомов. Важны регулярное движение, сохранение подвижности сустава и грамотно подобранная физическая нагрузка. Полностью «отменить» артроз, к сожалению, нельзя. Но можно уменьшить боль, улучшить функцию колена и сохранить активность.

сегодня делал доклад на конференции, по теме контрактуры разгибания колена после протезирования коленного сустава

Диметилсульфоксид: первая линия терапии из прошлого века Меня, если честно, уже задолбало, когда пациенты приходят и сообщают, что диметилсульфоксид им назначили как первую линию терапии. Ушиб, растяжение связок, боль в сухожилии или суставе: «Делайте компрессы. Они снимут воспаление и ускорят заживление». Вопрос не в обязательной бесполезности или чрезмерной опасности диметилсульфоксида; куда важнее то, что уверенности в его эффективности значительно больше, чем клинических данных. Диметилсульфоксид быстро проникает через кожу и увеличивает её проницаемость для других веществ. Ему приписывают местное обезболивающее, противовоспалительное и противоотёчное действие. Механизм выглядит правдоподобно, но правдоподобный механизм ещё не означает клинически значимого эффекта [8]. Большинство исследований диметилсульфоксида при ушибах, растяжениях, бурситах и проблемах с сухожилиями были опубликованы в 1960–1970-х годах [1, 2]. По современным требованиям в них недостаточно качественно описаны рандомизация, ослепление, функциональные исходы и статистический анализ. Современных исследований, подтверждающих эти результаты, практически нет. Даже при остеоартрите, где данных больше, результаты неубедительны [3]. В метаанализе преимущество диметилсульфоксида составило всего 6,34 мм по 100-мм шкале боли. Различие не было ни статистически значимым, ни клинически важным [4]. Особенно показательные результаты получены в исследованиях местного раствора диклофенака, в котором диметилсульфоксид использовался как проводник. Комбинация уменьшала симптомы, но раствор с диметилсульфоксидом без диклофенака не превосходил плацебо [5, 6]. Поэтому эффективность такой комбинации нельзя приписывать самому диметилсульфоксиду. Нет и качественных данных о том, что он: • ускоряет восстановление мышц, связок или сухожилий; • сокращает сроки возвращения к нагрузке; • улучшает структурное заживление тканей; • снижает риск осложнений после травмы. При этом диметилсульфоксид нельзя считать полностью безобидным. Он может вызывать жжение, зуд, сухость кожи, эритему и контактный дерматит. Возможны неприятный привкус, характерный запах и тошнота. Редко возникают реакции гиперчувствительности и бронхоспазм [7, 8]. Отдельный вопрос касается его способности усиливать проникновение других веществ через кожу. Поэтому самодельные смеси с диклофенаком, местными анестетиками, глюкокортикостероидами и другими препаратами особенно сомнительны. Их реальная трансдермальная доза, эффективность и безопасность обычно не изучены [8]. Даже российская инструкция указывает диметилсульфоксид только в составе комплексной терапии. Не как основу лечения и не как доказанный способ ускорить заживление [8]. Можно ли его применять вообще? Индивидуальная кратковременная проба допустима, если пациент не переносит более обоснованные варианты или ранее отмечал выраженный субъективный эффект. Но это должно называться эмпирическим симптоматическим применением. Рутинно назначать диметилсульфоксид как первую линию терапии при травмах опорно-двигательного аппарата оснований нет. Для контроля острой боли современные рекомендации отдают предпочтение местным НПВП [9]. А результат лечения следует оценивать не по факту сделанного компресса, а по уменьшению боли, восстановлению функции и возвращению человека к необходимой нагрузке.

Согласны?

Киберхондрия. Почему поиск симптомов в интернете может усиливать тревогу. Наверное, каждый хоть раз делал это. Заболела голова - открыли поисковик, заболело колено - начали читать форумы, появилось покалывание в руке - через десять минут уже изучаете симптомы рассеянного склероза. Тут некоторые скажут: «А чего тут такого, я же просто пытаюсь убедиться, что ничего серьезного со мной не случилось, интернет все знает, найду нужный симптом, посмотрю какие анализы сдать и какое лечение подходит и буду здоров!» Так и начинается Киберхондрия. Данный термин появился в начале 2000-х годов и образовался из двух слов: cyber (цифровая среда, интернет) и hypochondria (ипохондрия). Им стали называтьповторяющийся цикл: появляется симптом или беспокойство о здоровье, человек начинает искать информацию, сталкивается с большим количеством противоречивых или пугающих данных, тревога возрастает, после чего возникает желание искать еще больше информации. Почему так происходит? Когда вы ищете информацию в интернете, то находите сразу все возможные варианты. Рядом с безобидной причиной боли в спине вы увидите опухоль, тяжелую инфекцию, аутоиммунное заболевание и десятки других причин. Наша психика устроена так, что потенциально опасная информация привлекает внимание гораздо сильнее безопасной. Поэтому именно самые страшные сценарии будут на первом месте. После этого мозг начинает играть против нас. Мы перестаем искать информацию объективно и начинаем собирать только те факты, которые подтверждают самый страшный вариант. Любой симптом кажется еще одним доказательством болезни. Исследования показывают, что киберхондрия связана с усилением воспринимаемых симптомов, снижением качества жизни и более высокой тревожностью. Одни люди начинают бесконечно ходить по врачам, другие, наоборот, избегают приема, боясь услышать плохие новости. Особенно часто это происходит при хронической боли. Человек ищет объяснение каждому ощущению, сравнивает себя с историями других людей, интерпретирует любые изменения как признак ухудшения. Вместо того чтобы снизить неопределенность, интернет делает ее еще больше. Это не означает, что искать медицинскую информацию нельзя. Наоборот, информированный пациент обычно принимает более взвешенные решения. Но есть большая разница между поиском знаний и бесконечным поиском подтверждения своим страхам. Если в результате такого поиска тревога становится сильнее и желание искать информацию только растет - проблема появилась. В этот момент попробуйте поймать себя на мысли: если предыдущие двадцать минут поиска не помогли разобраться в ситуации, то, скорее всего, следующие тоже не помогут. Закройте поисковик, запишите вопросы, которые действительно вас беспокоят, чтобы потом обсудить их с врачом. Работа врача заключается не в том, чтобы найти как можно больше диагнозов. Наоборот, его задача исключить десятки вариантов и оставить тот, который действительно объясняет ваши симптомы. Именно поэтому диагностика начинается не с поисковика, а с клинического мышления.

Иногда боль усиливает не сама проблема, а ожидание, что станет хуже. Это и есть эффект ноцебо: слова, страх и тревога могут реально влиять на самочувствие.

Почему одинаковые изменения на МРТ могут вызывать совершенно разную боль? Долгое время считалось, что чем сильнее повреждены ткани, тем сильнее должна быть боль. Но исследования последних десятилетий показывают, что эта связь далеко не всегда работает. Представьте двух пациентов. У обоих одинаковая грыжа диска. Один занимается спортом, работает и почти не вспоминает о спине. Второй не может спокойно надеть носки. Как такое возможно? Причина в том, что боль зависит не только от состояния тканей. У одного нервная система реагирует спокойно. У другого мозг бьет тревогу, включая все возможные защиты в разумных и нет пределах. Почему второму так не повезло? На это влияет множество факторов: особенности работы нервной системы (врожденные), перенесенные травмы (история жизни), длительность боли, уровень стресса, качество сна, тревога, ожидания исхода заболевания. Все это определяет, насколько чувствительно организм будет реагировать на одно и то же состояние. Именно поэтому невозможно предсказать силу боли только по снимку. Но есть еще одна особенность, о которой говорят значительно реже. МРТ - это не только информация для врача. Это еще и информация, которую получает пациент. Если после исследования человек слышит: «Позвоночник полностью изношен», «Грыжа вот-вот защемит нерв» или «Теперь вам нельзя наклоняться», мозг начинает воспринимать эту область как более опасную. Некоторым достаточно будет страшных слов из заключения, остальное мозг добавит самостоятельно. Начав расценивать ситуацию как опасную, мозг начнет защищаться. Одной из защит будет боль. Получается интересный парадокс. Одно и то же МРТ может успокоить одного пациента и напугать другого. Не потому, что снимки разные, а потому, что разным оказался смысл, который человек в них увидел. Именно поэтому заключение МРТ нельзя читать отдельно от консультации врача. На консультации вам объяснят, какие из измененийдействительно связаны с симптомами, а какие являются случайной находкой и вообще не требуют лечения. В идеале, вся информация должна быть подана таким образом что бы помочь человеку. Что стоит помнить? • Не оценивайте тяжесть проблемы только по описанию МРТ. • Не пытайтесь сравнивать свои снимки со снимками других людей. Даже одинаковые изменения могут сопровождаться совершенно разной болью. • Если что-то в заключении вас испугало, не ищите ответы на форумах. Попросите врача объяснить, какое значение эта находка имеет именно в вашем случае. Современная наука рассматривает боль как результат взаимодействия состояния тканей и работы нервной системы. Именно поэтому мы лечим не снимок и не заключение МРТ. Мы лечим человека, который испытывает боль.

Для особо любознательных коллег есть полная версия статьи про боль и травму тканей https://kinesiopro.ru/blog/individualnye-razlichiya-v-vospriyatii-boli/

А вы знали?

«Если можешь тренироваться - значит не так уж и травмирован». Самый опасный миф в спорте. Именно эта мысль каждый день превращает острые травмы в хронические. Самое интересное, что большинство спортсменов даже не считают себя виноватыми. Они уверены, что поступают правильно. Потерпеть еще неделю. Доиграть сезон. Добежать старт. Сделать еще пару тренировок, а потом уже заняться лечением. Я решил разобраться, почему это происходит. Оказалось, дело не в безответственности и даже не в силе характера. Первая причина скрыта в самой физиологии. Организм спортсмена постепенно учится лучше подавлять боль. Меняется работа систем, отвечающих за ее восприятие, поэтому повреждение тканей и интенсивность боли перестают идти рука об руку. Иногда человек получает вполне серьезную травму, но организм просто недостаточно громко говорит ему: «Остановись». Но даже если этот сигнал появляется, включается второй механизм. Практически с первых лет занятий спортом человеку объясняют, что боль является частью прогресса. Мы восхищаемся теми, кто выступил со сломанным пальцем, добежал марафон через боль или вернулся на площадку раньше срока. Незаметно формируется простая установка: настоящий спортсмен терпит. Проблема в том, что со временем эта идея становится частью личности. Для многих снизить нагрузку означает не просто изменить тренировочный план, а признать собственную слабость. Дальше давление только усиливается. Не хочется подводить команду, терять место в составе, пропускать соревнования, разочаровывать тренера или признавать, что восстановление займет месяцы. В итоге человек продолжает тренироваться, хотя уже понимает, что ситуация ухудшается. И это вовсе не особенность профессионального спорта. Исследования показывают, что похожие установки встречаются у студентов, любителей и людей, которые вообще не зарабатывают спортом. Получается, проблема давно вышла за пределы олимпийских сборных. Это часть современной спортивной культуры. Поэтому, когда пациент говорит мне: «Я думал, само пройдет», я редко воспринимаю это как легкомыслие. Чаще передо мной человек, которого годами учили игнорировать сигналы собственного организма. Именно поэтому хорошая реабилитация - это не только упражнения. Нужно помочь человеку понять, какую боль можно считать допустимой, а какая говорит о перегрузке. Объяснить разницу между болью и повреждением. Показать, как сохранить тренировочный процесс без постоянного ухудшения состояния. И самое главное - перестать считать своевременное снижение нагрузки поражением. Во многих случаях именно это позволяет вернуться в спорт быстрее, а не наоборот.

Почему люди чаще травмируются в «трудные времена»? Развод, смена работы, защита диплома, выступление или период, когда просто решил побольше поработать, потому что «хорошо идет». Именно в такие моменты многие сталкиваются с болью в спине, «заклинившей» шеей или очередной спортивной травмой. И это не совпадение. Согласно исследованиям, высокий уровень стресса может увеличить риск проблем с ОДА в 1,5-7 раз. У людей с выраженным стрессом жалобы на позвоночник встречаются почти в 3 раза чаще, а риск боли в шее и верхней части спины может возрастать более чем в 5 раз. Почему так происходит? Стресс влияет на работу мышц Во время стресса мышцы переходят в состояние повышенной готовности: их тонус увеличивается, и они дольше остаются напряженными даже без активной нагрузки. Представьте двух офисных сотрудников. Оба 8 часов работают за компьютером. Один спокойно выполняет задачи, второй боится сроков и сообщений от начальника. Физически они делают одно и то же, но у второго мышцы шеи и плеч напряжены дольше. Для мышц это как более тяжелая смена. Стресс ухудшает качество движений Когда часть внимания занята переживаниями, мозгу сложнее управлять движением. Человек позже замечает усталость, хуже контролирует технику, чаще ошибается и медленнее реагирует. Для спортсмена это может закончиться неудачным приземлением, а для офисного сотрудника - ощущением: «я ничего такого не делал, всё как обычно». Мышцы все такие же сильные, но мозг управляет движением хуже. Стресс замедляет восстановление В одном исследовании сравнили заживление небольших кожных ран у женщин в хроническом стрессе и без него. У первой группы заживление занимало 48,7 дня, а в контрольной - 39,3 дня. То есть восстановление шло на 24% медленнее. Стресс влияет на иммунную систему и гормоны При длительном стрессе повышается уровень катехоламинов и кортизола, меняется работа иммунной системы. Двум людям сделали прививку от гриппа, один живет спокойно, второй ухаживает за тяжелобольным родственником. Исследования показывают, что у человека в хроническом стрессе иммунный ответ может быть в 2 раза ниже. Что с этим делать? Не пытайтесь в тяжелый период жить и тренироваться так, будто ничего не происходит. Организм не отделен от вашей жизни. Если вы плохо спите, постоянно напряжены, переживаете, перерабатываете или держите в голове десятки задач, это тоже нагрузка. Просто ее нет в плане. Если чувствуете, что тело стало более скованным, чаще меняйте положение, делайте короткие перерывы, ходите, используйте тепло, массаж или любые спокойные способы расслабления. Иногда 5 минут движения каждый час работают лучше, чем героическое терпение до вечера. Если вы тренируетесь, не обязательно все бросать. Но в такие периоды лучше убрать режим «на максимум». Сделайте нагрузку проще: меньше объем, меньше интенсивность, больше контроля. Цель сейчас - пройти сложный период без новой проблемы. Если восстановление идет медленнее, это не значит, что вы «развалились» или лечение не работает. Возможно, организму просто нужно больше времени. В период хронического стресса разумно снизить нагрузку на 10-20%, а иногда и больше. Самое недооцененное средство профилактики - сон. 7-9 часов качественного сна это один из самых эффективных способов поддержать иммунную систему, улучшить восстановление и снизить влияние хронического стресса. И главное: если боль появилась в один из самых тяжелых периодов жизни, не спешите искать «смещенный позвонок», «разрушенный диск» или одну конкретную поломку. Иногда тело просто показывает, что ресурс закончился. В такой ситуации важно лечить не только ткани. Иногда нужно дать себе сон, паузы, нормальную еду, движение без гонки и возможность немного выдохнуть.

😅

«Доктор, а через месяц я уже смогу, как до травмы?» ⠀ Пожалуй, это один из самых частых вопросов, которые я слышу от пациентов с тендинопатией. ⠀ Именно поэтому я решил разобрать, что на самом деле происходит с восстановлением сухожилий. ⠀ Проблема в том, что ожидания многих пациентов сильно расходятся с реальностью. Часто человек приходит на прием, уже устав от боли, и рассчитывает, что через несколько недель лечения сможет вернуться к привычной активности. Когда этого не происходит, появляется ощущение, что лечение не работает. ⠀ Чтобы не основываться только на своем опыте я покопался в литературе и свел для вас следующие данные, получилось объемно, так как в одном месте всю информацию найти не удалось. ⠀ Самый главный период завышенных ожиданий – первые недели реабилитации, к сожалению, улучшение в них происходит у примерно 20% пациентов, а его размер варьируется от 10 до 15%. Это мало ощутимо, потому люди говорят: «ну, вроде получше». ⠀ Далее происходит быстрой нарастание улучшений, примерно на протяжение первых 3х месяцев от начала реабилитации, именно к этому сроку улучшение отмечают 58-75% пациентов. Боль уменьшается примерно вдвое, а функциональные показатели на 55%. К 6 месяцам положительная динамика сохраняется уже у 70-80% пациентов. Однако скорость улучшения снижается: прогресс продолжается, но уже не так быстро. Через год улучшение отмечают 70-85% пациентов. И здесь есть важный момент: полное исчезновение симптомов происходит лишь у 25-35% людей. ⠀ Еще один факт, который многим не понравится: только около 46% спортсменов возвращаются к спорту полностью без боли в течение первого года. ⠀ Как вы можете заметить улучшение получает не 100% пациентов и не на 100% эффекта по всем показателям. Это довольно важно осознавать для спокойной, плодотворной работы. В противном случае начнется метание между различными видами терапии, что еще больше будет ухудшать прогноз, увеличивать сроки и стоимость лечения. ⠀ Что я советую своим пациентам: 1. Не оценивать эффект лечения по первым нескольким неделям. Для сухожилий это слишком короткий срок. 2. Смотреть не на отдельные плохие дни, а на общую тенденцию за месяцы. Именно она лучше всего отражает реальное восстановление. ⠀ Главный вывод прост: сухожилия восстанавливаются медленно, должна быть положительная динамика особенно в первые 3 месяца реабилитации, если ее нет то можно дополнять терапию или менять тактику лечения.

А у вас как?

Кажется, у некоторых специалистов триггерные точки стали тем же, чем демоны были для средневековой медицины. Нашел болезненное место? Значит триггерная точка. Болит давно? Значит триггерная точка. Не знаешь почему болит? Наверняка триггерная точка. Остается только воткнуть иглу, нажать посильнее или сделать магический массаж. Но что, если триггерная точка - это не проблема, которую нужно убрать? На протяжении десятилетий врачи пытались объяснить происхождение триггерных точек через локальную ишемию, нарушение обмена веществ, воспаление, проблемы нервной системы, фасций или мышечных волокон. Но ни одна из существующих теорий так и не смогла полностью объяснить все наблюдаемые клинические проявления. Недавно опубликованный обзор предложил довольно необычный взгляд на миофасциальный болевой синдром. Авторы задаются вопросом: а что если триггерная точка - это не поломка организма, а его попытка защититься? При этом сами триггерные точки, вероятно, существуют как определенный феномен в мышечной ткани. Однако здесь возникает важная проблема: достоверно определить их клинически пока невозможно. Исследования показывают низкую надежность пальпации триггерных точек даже среди опытных специалистов, а согласованность между разными экспертами часто оказывается недостаточной. На сегодняшний день наиболее объективными методами исследования того, что принято называть триггерными точками, считаются инструментальные подходы - например, ультразвуковая визуализация (в том числе эластография), микродиализ тканей и электромиография. Эти методы позволяют выявлять локальные изменения в тканях и их свойствах, однако они в основном используются в научных исследованиях и пока не позволяют однозначно идентифицировать триггерную точку в повседневной клинической практике. Поэтому главный вопрос уже не в том, существуют ли триггерные точки, а в том, какую функцию выполняют изменения, которые мы принимаем за них. Представьте человека, который перегрузил определенный сегмент тела. Организм получает сигнал о потенциальной угрозе для тканей. В ответ может возникнуть локальная болезненность, повышение чувствительности и участок повышенного мышечного напряжения. Всё это вместе ограничивает движение, заставляет человека меньше использовать перегруженную область и тем самым снижает риск дальнейшего повреждения. В этой модели триггерная точка больше похожа на сигнализацию, чем на источник проблемы. Более того, некоторые «латентные» триггерные точки могут выполнять и другую функцию - повышать стабильность сегмента и улучшать контроль движения за счет увеличения локального напряжения тканей. То есть в определенных ситуациях организм может создавать их не потому, что сломался, а потому, что пытается адаптироваться к нагрузке. Эта гипотеза мне особенно близка. Уже много лет я объясняю студентам триггерные точки именно как возможную адаптацию к нагрузке. Конечно, модель требует дальнейшей проверки, но сегодня она кажется мне одним из наиболее правдоподобных объяснений этого феномена. Если триггерная точка действительно является частью защитной адаптации, то возникает практический вопрос: что произойдет, если мы снизим локальную болезненность или мышечное напряжение с помощью иглы, массажа или мануальной техники, но не изменим нагрузку, двигательную стратегию или другие факторы, которые могли способствовать появлению этой реакции? Скорее всего, организм снова попытается защититься тем способом, который ему доступен. Да, иглы, массаж, мануальная терапия и другие методы могут временно уменьшать боль и чувствительность. Но они должны рассматриваться как вспомогательные инструменты, а не как основное решение. Главные вопросы другие: • Почему эта зона вообще оказалась перегружена? • Достаточно ли человек двигается? • Хватает ли ему силы и выносливости для его повседневных задач? • Есть ли нарушения сна, высокий уровень стресса или тревоги? Поэтому на практике работа с триггерной точкой имеет смысл лишь как часть более широкого подхода.