Ревматолог Кляус Наталия

Всегда важно учитывать все детали анамнеза и все обследования. Не игнорировать даже простые исследования

И не забываем про доступ к материалам прошлых потоков Вступить тут: https://klyausnatalia.taplink.ws/p/f9230e/

Что будет в новом потоке Вступить тут: https://klyausnatalia.taplink.ws/p/f9230e/

Режим «Все успеть». Уже в понедельник, 17 августа, стартует новый поток Практической ревматологии, так что сейчас активная запись лекций, монтаж, написание методичек Ближайший поток с новым материалом будет не раньше декабря. Может, и вообще в 2027 году. В этом году максимум будем открывать доступ к старым материалам

Высокий титр антинуклеарных антител без аутоиммунного заболевания может быть сигналом о проблемах с печенью Антинуклеарные антитела (ANA) - маркер аутоиммунных болезней вроде системной красной волчанки. Но у 2 % людей в общей популяции титр ANA бывает высоким, даже если никакого аутоиммунного заболевания нет. Исследователи из Vanderbilt University Medical Center провели крупнейшее на сегодня исследование на эту тему. Они проанализировали электронные медицинские карты почти 29 тысяч взрослых, у которых когда-либо определяли ANA, но никогда не ставили диагноз аутоиммунного заболевания. Людей разделили на три группы: 🔵высокий титр - ANA ≥ 1:640 (всего 3,1 %) 🔵низкий титр - ANA ≤ 1:80 🔵отрицательный результат Затем сравнили, какие диагнозы чаще всего появлялись в картах в течение 90 дней до или после теста ANA. Главный результат Высокий титр ANA оказался сильно связан с заболеваниями печени, причём не аутоиммунными. Самые яркие ассоциации: 🔵хронические заболевания печени 🔵неалкогольная жировая болезнь печени и стеатогепатит 🔵алкогольное поражение печени 🔵цирроз, портальная гипертензия, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и другие осложнения тяжёлого поражения печени Кроме того, у людей с высоким титром ANA чаще встречались факторы риска болезней печени: алкоголизм, ожирение, сахарный диабет и связанные с ними состояния. Авторы предлагают включать неаутоиммунные заболевания печени в дифференциальный диагноз, когда ANA ≥ 1:640, а явных признаков системной аутоиммунной болезни нет. Немного оговорки Это ретроспективное исследование по данным одной крупной университетской клиники, поэтому результаты нужно проверять в других популяциях ________________ Clinical Conditions Associated With a High Antinuclear Antibody Titer in Individuals Without Autoimmune Disease / M. Chung, J.P. Shelley, G. Karakoc, J. Still, X. Ruan, J. Mosley, C. M. Stein, V. K. Kawai // Arthritis Care & Research. Vol. 78, No. 5, May 2026, pp 662–669; DOI 10.1002/acr.25682

Информация коллегам! Скоро стартует следующий поток группы Практическая ревматология. Старт группы - 17 августа. Окончание - 13 сентября. Что разберем за месяц: 🔵Методический материал: - Нерекомендуемые триггеры лицам с дисплазией соединительной ткани - Классификация кожной красной волчанки - Препараты, способные вызвать подострую красную волчанку - Гистологические характеристики, характерные для разных форм кожной волчанки - Дифференциальный диагноз дерматомиозита - Терапевтические подходы при дерматомиозите 🔵Лекционный материал: - Псориатический артрит - Нейроортопедическое тестирование шейного отдела позвоночника - Внескелетные проявления ревматоидного артрита - Клинический случай: подбор терапии при аксиальном спондилоартрите и рассеянном склерозе 🔵Дополнительные материалы и видео 🔵Клинический разбор Все вышеуказанные материалы можно будет скачать с облака. + доступ к материалам прошлых потоков, но без возможности скачивания (т.е. только на телеграмм-канале) Помимо телеграмм-канала, материалы публикуются на площадке в ВК (резервная площадка) Обращаем внимание! 💙При оформлении заказа просим ознакомиться с договором публичной оферты и положением оператора об обработке персональных данных, размещенными на основной странице сайта 💙По окончании месяца доступ к материалам сохраняется на 2 недели. По истечении этого срока при отсутствии продления участники удаляются из группы Вступить тут: https://klyausnatalia.taplink.ws/p/f9230e/ https://klyausnatalia.taplink.ws/p/f9230e/ https://klyausnatalia.taplink.ws/p/f9230e/

Готовлю новый поток группы Практическая ревматология. Старт 17 августа

Получила свидетельство о регистрации приложения для врачей для расчета риска легочной гипертензии при системной склеродермии

📌 Рекомендуется провести первичное обследование незадолго до начала терапии ГХХ. Оно должно включать осмотр глазного дна, ОКТ и АФГД. Во-первых, могут присутствовать другие заболевания, такие как волчаночная ретинопатия, которые могут остаться нераспознанными. Во-вторых, хотя вероятность наличия несвязанной приобретенной или наследственной макулопатии низка, она может быть противопоказанием. В-третьих, существующие ранее отклонения в состоянии глазного дна или результатах анализов могут имитировать диагностические признаки гидроксихлорохиновой ретинопатии, тем самым мешая возможности скрининга на токсичность. В-четвертых, первичные данные устанавливают точку отсчета для сравнения с более поздними результатами анализов. 📌 Учитывая изначально низкий риск развития ретинопатии, вызванной ГХХ, при правильной дозировке и отсутствии значимых факторов риска, отсрочка ежегодного скрининга в течение первых 5 лет воздействия является разумной, при условии, что скрининг будет надежно начат после 5 лет. Однако, если присутствуют значимые факторы риска (Таблица 1), ежегодный скрининг следует начинать с момента начала приема ГХХ. 📌 К сожалению, многие исследования показали, что соблюдение рекомендаций по скринингу на ГХХ в лучшем случае удовлетворительное. Во многих крупных офтальмологических клиниках и в ревматологических учреждениях значительная часть пациентов принимает дозу, превышающую рекомендованную, или не проходит базовое и надлежащее скрининговое обследование. Таким образом, важно, чтобы врачи-офтальмологи не только использовали эти рекомендации в своей практике, но и регулярно делились этой информацией с пациентами и направляющими врачами. Будем надеяться, что по мере повышения уровня соблюдения рекомендаций частота токсического действия ГХХ снизится. 📌 Никакая диета или медикаментозная терапия не доказали свою эффективность в предотвращении, лечении или снижении риска ретинопатии, вызванной ГХХ или хлорохином, кроме прекращения приема или снижения дозы препарата. Пациентам с возрастной макулопатией или макулярной дистрофией иногда рекомендуется избегать чрезмерного воздействия солнечного света и поддерживать потребление лютеина и зеаксантина (которые являются фовеальными защитными веществами), и эти меры могут быть рассмотрены для пациентов, принимающих ГХХ или страдающих ретинопатией. Однако ценность таких рекомендаций неизвестна. Прекращение приема препарата и, возможно, снижение дозы при тщательном наблюдении являются единственными доказанными способами замедления или остановки прогрессирования повреждения. Таблица 1. Факторы риска токсической ретинопатии 🔵Суточная доза ГХХ >5,0 мг/кг (хлорохин >2,3 мг/кг), > 400 мг/день при тяжелом ожирении 🔵Длительность применения >5 лет 🔵Заболевания почек: сниженная скорость клубочковой фильтрации 🔵Сопутствующая терапия тамоксифеном 🔵Макулярные заболевания, если влияют на зрение или возможность проведения скрининг 🔵Начало приема ГХХ в пожилом возрасте

Токсическое воздействие гидроксихлорохина (ГХХ) (Плаквенил, Иммард) и хлорохина на сетчатку является хорошо известным возможным побочным эффектом. Гидроксихлорохин в настоящее время широко используется для лечения системной красной волчанки и других заболеваний. В 2025 году были обновлены рекомендации Американской академии офтальмологии (AAO) по ретинопатии, вызванной ГХХ. Ключевые моменты: 📌Токсичность ГХХ не проявляется как непрерывное развитие повреждений с первого дня терапии. Данные свидетельствуют о том, что сетчатка остается в основном нормальной в течение многих лет при правильной дозировке, но существует непредсказуемый момент, когда могут появиться ранние признаки токсичности (например, истончение наружных слоев сетчатки) и в течение нескольких лет прогрессировать до явной ретинопатии. 📌У пациентов европейского или восточноазиатского происхождения чаще всего наблюдается парафовеальная или перицентральная форма заболевания. 📌Рекомендуемая суточная доза ГХХ остается неизменной и составляет ≤5,0 мг/кг фактической массы тела. Пациенты с ожирением могут получить передозировку препаратом при таком подсчете дозы, поэтому следует начинать с более низкой дозы, но не более 400 мг/день, которая может быть увеличена при необходимости и под тщательным наблюдением. Следование этой рекомендации должно минимизировать риск ретинопатии и позволить большинству пациентов использовать ГХХ в течение длительного времени с относительной безопасностью. Дозы около 6,0 мг/кг/день значительно ускоряют риск, и у пациентов, получающих в два раза или более доз, превышающих рекомендуемые уровни, признаки токсичности могут быстро развиться, даже в течение первого или второго года использования. Формулы дозирования не позволяют предсказать безопасные уровни при более высоком ИМТ. 📌Что касается хлорохина, то предполагается, что его дозировка должна быть ≤2,3 мг/сутки/кг реального веса. 📌Общая распространенность и частота токсичности увеличиваются с длительностью применения. Крупнейшее на сегодняшний день исследование показало, что у пациентов с дозировкой <5,0 мг/кг/сутки от фактической массы тела вероятность токсичности в течение 5 лет составляет менее 1% и остается ниже 2% даже после 10 лет применения. 📌Помимо дозы и продолжительности применения, к факторам риска относятся заболевания почек, одновременное применение тамоксифена, а также начало терапии ГХХ в пожилом возрасте. Снижение скорости клубочковой фильтрации на 50% примерно вдвое увеличивает риск развития ретинопатии у пациента. Показано, что у пациентов, начинающих лечение гидроксихлорохином в более старшем возрасте, вероятность развития токсичности выше, чем у тех, кто начинает лечение до 45 лет. Это не означает, что препарат не следует назначать, но что начало скрининга и соблюдение рекомендаций особенно важны для пожилых пациентов. 📌Основным методом скрининга должна быть оптическая когерентная томография (ОКТ), а также широкополосная аутофлуоресценция глазного дна (АФГД), если она доступна. 📌Компьютерная периметрия (КП) и мультифокальная электроретинография (мфЭРГ) являются важными дополнительными исследованиями, но не рекомендуются в качестве основных методов скрининга. 📌Настоятельно рекомендуется провести полное базовое скрининговое обследование (включая ОКТ и АФГД) вскоре после начала приема ГХХ, чтобы исключить существующее ранее заболевание и сравнить результаты с последующими. 📌Ежегодный скрининг рекомендуется во время приема ГХХ, но его можно отложить в течение первых 5 лет, если нет значительных факторов риска. 📌Если прием ГХХ прекращается при незначительных изменениях на ОКТ, значительное прогрессирование ретинопатии маловероятно. Однако, как только истончение наружного ядерного слоя (НЯС) и повреждение эллипсоидной зоны (ЭЗ) становятся обширными, ретинопатия может продолжать ухудшаться, несмотря на прекращение терапии; если поражен пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), прогрессирование может быть неукротимым и в конечном итоге привести к центральной потере зрения. 📌Центральная острота зрения обычно сохраняется при ретинопатии, вызванной ГХХ, с любым типом распределения, до тяжелых и поздних стадий повреждения, и у большинства пациентов, у которых развивается токсичность ГХХ, отсутствуют какие-либо зрительные симптомы. Некоторые пациенты могут заметить, например, парацентральные скотомы (выпадение участков зрения) во время чтения. Однако, если воздействие препарата продолжается, область функционального нарушения может расшириться, может быть поражен пигментный эпителий сетчатки, и макулопатия может постепенно распространиться на фовеальный центр, что приведет к снижению остроты зрения. Иногда может развиться кистозный макулярный отек, а запущенные случаи ретинопатии могут имитировать дистрофии, такие как пигментный ретинит, с распространенной атрофией пигментного эпителия сетчатки, потерей остроты зрения, периферического зрения и ночного зрения. 📌Хлорохин, а реже ГХХ, могут вызывать образование завихрений внутриэпителиальных отложений (вертициллярных отложений) в роговице. Эти изменения роговицы не являются прямым маркером повреждения сетчатки и не связаны с потерей зрения. В отличие от ретинопатии, вызванной ГХХ, вертициллярные отложения обычно обратимы. 📌Пациенты с сопутствующими заболеваниями сетчатки могут подвергаться более высокому риску токсического воздействия, хотя конкретных данных, подтверждающих это, нет. Представляется разумным не добавлять потенциально токсичное вещество к сетчатке при наличии дистрофии или дегенерации сетчатки. Однако, помимо этой теоретической проблемы, важно понимать, что макулопатия может мешать интерпретации результатов скрининговых процедур, включая ОКТ, ФАФ, поле зрения и мфЭРГ. Например, значительные участки атрофии сетчатки или крупные сливающиеся отложения, нарушающие архитектуру сетчатки и сопровождающиеся потерей поля зрения, являются явным противопоказанием к началу лечения ГХХ, поскольку ранние изменения, вызванные токсическим действием ГХХ, будет трудно различить или обнаружить. Однако редкие макулярные друзы с неповрежденными вышележащими структурами фоторецепторов, включая эпителиальную зону, не должны мешать скринингу или влиять на поле зрения. 📌Тесты, не рекомендуемые для скрининга: 🔵Осмотр глазного дна и фотографирование. Офтальмоскопия не является скрининговым методом, поскольку повреждение фоторецепторов обнаруживается другими методами задолго до того, как изменения на глазном дне становятся видимыми при офтальмоскопии. Видимое повреждение при осмотре глазного дна или на цветных фотографиях свидетельствует о нарушении пигментного эпителия сетчатки, что уже является продвинутой стадией токсичности. 🔵ОКТ-ангиография. Она показывает сосудистые изменения, такие как плотность капилляров во внутренней сетчатке, и используется все чаще для диагностики заболеваний внутренних органов. Однако сосудистые изменения не всегда коррелируют с токсичностью ГХХ до тех пор, пока повреждение макулы не станет поздним и тяжелым. 🔵Оптическая когерентная томография во временной области. Разрешение недостаточно для выявления ранних токсических изменений. 🔵Флуоресцентная ангиография. Она может выявить дефекты пигментного эпителия сетчатки, но это поздние изменения. 🔵Электроретинография полного поля. Это глобальный тест функции сетчатки, который покажет только отклонения, выходящие за пределы макулы, при очень поздней диффузной токсичности, поражающей всю сетчатку. 🔵Сетка Амслера. Тестирование с помощью сетки Амслера недостаточно стабильно для надежного скрининга незначительных скотом. 🔵Тестирование цветового зрения. Цветовые ошибки могут возникать на поздних стадиях токсичности, но они не являются чувствительными или специфическими. 🔵Электроокулография. Не была валидирована как надежный скрининговый тест.

Записала, наконец, обновленную лекцию по беременности при ревматологических заболеваниях Вышло 2 часа 20 минут В лекции разбор рекомендаций по ведению беременности ревматологических пациентов 2016, 2020, 2024 годов 📌Про SS-A и SS-B антитела 📌Про АВ-блокаду плода 📌Про антифосфолипидный синдром 📌Про контрацепцию 📌Про вспомогательные репродуктивные технологии 📌Про отмывание от лефлуномида 📌Про мужчин, готовящихся стать отцами 📌Про шкалы рисков преэклампсии и тромбозов у беременных 📌Про конвертацию глюкокортикоидов 📌Про вакцинацию новорожденных 📌Про правила сдачи крови на волчаночный антикоагулянт Доступ к лекции дается на 1 месяц с 1 по 30 августа Лекция больше для врачей. Но пациенты сейчас настолько начитанные, что тоже может быть полезной https://klyausnatalia.taplink.ws/p/113760c/ https://klyausnatalia.taplink.ws/p/113760c/ https://klyausnatalia.taplink.ws/p/113760c/

Гуляем с собакой и бережем плечо

Все забываю похвастаться новой статьей

Перикардит (информация для пациентов) 🔣Бесплатная очная 🔣консультация ревматолога 🔣в Санкт-Петербурге 🔣для пациентов с 🔣перикардитом (жидкостью в сердечной сумке) Если вам или вашим близким поставлен диагноз «перикардит» (острый, затяжной или хронический), вы можете проконсультироваться и получить официальное медицинское заключение совершенно бесплатно на базе НМИЦ им. В.А. Алмазова. 🔴Где: Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2 (метро Удельная) 🔴Когда: Весь июль 2026 года (выберем день вместе) 🔴Условия: Консультация бесплатна. От вас потребуется сдать анализ крови (прямо в центре) для нашего научного исследования и заполнить анкету. 🔴Если вас заинтересовала возможность, прежде чем писать сообщение, пожалуйста, прошу вас прочитать более подробные условия ниже в комментариях (либо нажми синее слово). Как записаться: Прочитать условия (нажми на синие буквы) ➡️Напишите мне в личные сообщения (Валентина Юрьевна) в Telegram: @Valentine_MD. В тексте обязательно укажите хэштег #исследование. Я вышлю вам подробную анкету. Вы спокойно заполните её дома перед выездом — это сбережет наше время на приеме и позволит провести консультацию максимально эффективно. Мы подберем для вас удобный день в июле. Ваш, RT Мячикова Валентина Юрьевна врач-ревматолог к.м.н, руководитель НИГ преподаватель кафедры ст.научный сотрудник #перикардит #консультация в #Питер #СПб