Записки доктора Кирсановой

Сегодня, в День левшей, мне хочется написать про одного замечательного доктора, про которого я уже писала трижды. Но о том, что он, возможно, был левшой, я, честно говоря, узнала только сегодня. Часть1 Часть2 Часть3 Доктор Джозеф Эдвард Мюррей — человек, без которого история трансплантологии выглядела бы совсем иначе. Именно он 23 декабря 1954 года в Бостоне выполнил первую успешную пересадку почки человеку. Пациентом был Ричард Херрик, а донором — его однояйцевый брат-близнец Рональд. Благодаря генетической идентичности близнецов удалось избежать проблемы, которая тогда казалась почти непреодолимой: иммунного отторжения. Эта операция стала не просто хирургическим успехом. Она показала, что пересадка органа человеку может быть реальным методом лечения, а не только смелым экспериментом. Для нефрологии это был один из тех моментов, после которых медицина уже не могла быть прежней. Позже Мюррей продолжил работать над проблемами трансплантации и иммунного ответа. А в 1990 году получил Нобелевскую премию вместе с Эдвардом Донналлом Томасом — за вклад в пересадку органов и клеток при лечении заболеваний человека. Но сегодня мне хочется написать не только о Нобелевской премии и первой успешной пересадке почки. Интересно, что до того, как стать выдающимся хирургом, Мюррей был отличным бейсболистом. В одном семейном воспоминании о нем говорится, что он был игроком первой базы и отбивал мяч левой рукой. Там же упоминается, что он был одним из немногих игроков в истории Милфорда, кому удалось выбить мяч за пределы городского парка. Мне даже пришлось немного почитать про бейсбол, потому что у нас про него знают мало. Оказалось, что в бейсболе леворукость — не просто деталь биографии, а вполне реальное преимущество. Леворукий отбивающий после удара оказывается чуть ближе к первой базе и может стартовать к ней быстрее. Разница измеряется долями секунды, но в бейсболе именно доли секунды часто решают исход эпизода. Кроме того, первая база — одна из тех позиций, где левше особенно удобно. Леворукий игрок первой базы часто оказывается в более естественном положении для приема мяча и последующего броска. Ему меньше нужно разворачивать корпус, чтобы сделать передачу на вторую или третью базу. Конечно, если быть совсем строгими, удар левой рукой в бейсболе не всегда означает, что человек был левшой во всем: в письме, в быту или в хирургии. Он мог быть леворуким отбивающим, мог быть левшой, а мог быть и амбидекстром. Последнее, кстати, кажется мне вполне возможным, если смотреть на фотографии, где он принимает Нобелевскую премию, пожимает руку Папе Римскому или держит предметы правой рукой. Да и в целом это очень хорошо ложится на образ хирурга — человека, которому нужны обе руки, точность, координация и постоянная работа в очень маленьком поле. Есть еще одна история, за которую я особенно люблю Мюррея. После первой успешной пересадки почки между братьями-близнецами он продолжил развивать трансплантацию почки. Одной из важных пациенток в этой истории стала Эдит Хелм, которая получила почку от своей однояйцевой сестры-близнеца Ванды Фостер. Позже Эдит родила ребенка — и это стало одним из первых примеров успешной беременности после пересадки почки. Для того времени это было совершенно особенным событием: пересадка почки переставала быть только способом продлить жизнь. Она начинала возвращать человеку возможность жить дальше — с планами, семьей, беременностью, будущим. И сегодня, в День левшей, мне просто приятно вспомнить о нем и узнать о нем еще одну маленькую человеческую деталь. Возможно, человек, с которого началась новая эпоха пересадки почки, действительно смотрел на мир немного «с другой стороны».

Нашла свой старый пост про Эли Мошковица на ФБ от 2018г. и решила перепостить, тем более что в нашей группе по нефроакушерству мы сейчас как раз обсуждаем тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и другие тромботические микроангиопатии во время беременности. История Мошковица интересна не только описанием болезни, которая позже получила его имя, но и неожиданной связью с шахматами и Капабланкой. Доктор Эли Мошковиц, американский клиницист и патолог венгерско-еврейского происхождения, известный ныне как автор болезни, названной его именем (болезнь Мошковица), при жизни был известен не только и не столько тем, что в 1924г. описал пентаду признаков тромботической тромбоцитопенической пурпуры у умершей 16 летней девушки. Он был шахматистом, членом известного шахматного клуба Манхэттен, приятелем и свидетелем смерти того самого Капабланки на одном из турниров. Более того, когда длительно страдавшего гипертонией Капабланку разбил инсульт, Мошковиц вызвал скорую и поехал вместе с ним в госпиталь, а когда через несколько часов тот умер, сопроводил тело на вскрытие и полностью его выполнил, зафиксировав обширное мозговое кровоизлияние и признаки распространенного атеросклероза. Шел 1942 год, разгар второй мировой. Однако известие о смерти шахматной легенды буквально парализовало Америку. Любопытно и другое. Гипертония, или «трагедия успешного человека», как он сам ее назвал, стала предметом особенного интереса доктора Мошковица с конца 20 ых годов. В 1929г. была опубликована его статья «Причина гипертонии», в которой он рисует образ гипертоника: «Можно легко понять, почему такие люди успешны, - писал он, - потому что они целеустремлены, у них нет иллюзий, они вечно напряжены и раздражительны». В 1931г. Эли Мошковиц в New Engl J Med (doi:10.1056/nejm193504042121402) опубликовал статью-размышление на 8 страниц о психогенной причине некоторых болезней, прежде всего артериальной гипертензии (а также болезни Грейвса, язвенной болезни и т.п.). Он указывал на отсутствие интереса исследователей к этой области, тогда как по его представлению, сильные эмоциональные потрясения могут быть ключевыми в патогенезе этих болезней. Такое заключение было слишком революционно на тот момент и предсказуемо повлекло критику. И даже через 7 лет, по случаю смерти Капабланки, Американская кардиологическая ассоциация дала следующий комментарий: «Стресс не является подтвержденным фактором риска как высокого кровяного давления, так и сердечно-сосудистых заболеваний, и не доказано, что он вызывает сердечные заболевания. Ученые продолжают изучать, как стресс влияет на наше здоровье. И хотя артериальное давление может временно повыситься при стрессе, стресс не вызывает артериальную гипертензию». В 1946 г. Эли Мошковиц опубликовал свою последнюю статью о самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а потом оставил позицию медицинского директора Mount Sinai Hospital в Нью-Йорке и занялся частной практикой. Он был пессимистичен и высказал сомнения о возможностях излечения от артериальной гипертензии: «Вряд ли будет обнаружен какой-либо метод терапии, который восстановит больные сосуды до их нормальной структуры. Также нельзя предотвратить атеросклероз, как и нельзя вылечить седые волосы или морщины на лице. Это неизбежное следствие старения». Эли Мошковиц умер в 1964г., и в его некрологе значится, что за день до смерти он осмотрел 2 пациентов.

Элмо, Миша и аутизм: почему дети иногда говорят о себе в третьем лице У меня на даче живёт Элмо — красный мохнатый персонаж из «Улицы Сезам» с огромными глазами, оранжевым носом и неизменно дружелюбным видом. И он давно напоминает мне Мишу с его «это Мишино» и вообще привычкой говорить о себе в третьем лице. У Элмо это почти фирменная черта: он говорит не «я хочу» или «я люблю», а «Элмо хочет», «Элмо любит». На первый взгляд такая речь может звучать необычно, особенно если смотреть на неё глазами взрослого. Но в раннем детстве это вполне понятный и часто нормальный этап развития речи. Ребёнок сначала слышит своё имя от взрослых, поэтому ему проще воспроизвести именно эту конструкцию, чем сразу перейти к местоимениям «я», «мне», «моё». Имя стабильно: Миша — это всегда Миша. А вот «я» — слово хитрое. Когда его говорит мама, «я» означает маму; когда говорит ребёнок, «я» уже означает самого ребёнка. Чтобы пользоваться такими местоимениями, нужно научиться переключать перспективу. Поэтому фразы вроде «это Мишино», «Миша хочет», «Мише надо» у маленьких детей сами по себе не выглядят патологией. Часто это просто промежуточный этап между называнием себя по имени и полноценным использованием «я», «мне», «моё». В этом смысле Элмо очень удачно стилизован под маленького ребёнка: его речь простая, повторяемая, эмоциональная и понятная дошкольникам. При этом похожая особенность действительно встречается у детей с расстройством аутистического спектра — естественно, у тех, кто говорит, — и иногда она может сохраняться дольше, чем у нормотипичных Причины могут быть разными: трудности с местоименной перспективой, особенности самореференции, эхолалия, использование готовых речевых шаблонов. Здесь интересно вспомнить и более широкий вопрос: как при аутизме формируется ощущение себя и разговор о себе. В статье W.Park от 2020 г «Self-consciousness in autism: A third-person perspective on the self» обсуждается идея, что у некоторых аутичных людей самопонимание может быть «наблюдательным», как будто человек смотрит на себя немного со стороны и описывает себя через внешние признаки, правила или уже знакомые формулы. И это прикольно объяснило мне, почему Мимиша так о себе говорит. Он вообще сейчас бубнит нон сто, что то о себе комментируя, как будто снимает обзоры. Это не значит, что у аутичных людей нет самосознания. Речь о том, что путь к словам про себя — «я хочу», «мне трудно», «я устал» может требовать сложного переключения перспективы. Ссылка на статью: https://doi.org/10.1111/mila.12356 И да, понятно, что важно не делать из одного признака диагноз. Разговоры о себе в третьем лице сами по себе не являются диагностическим критерием аутизма. Их имеет смысл оценивать только в контексте общего развития Вот

Этот портрет я начала внимательно рассматривать, когда слушала подкаст Arzamas Владислава Станкевича «Фламандская живопись: от натюрморта до сельской пьянки». В нем Станкевич рассказывает о жанрах, эпохе, художниках Фландрии и, в частности, о Ван Дейке. Вообще, после этого курса у меня осталось огромное количество инсайтов — сегодня как раз дослушала его до конца. Честно говоря, раньше мне и в голову не приходило, что маленькая фигура рядом с королевой — вовсе не ее ребенок. На портрете Антониса ван Дейка изображена Генриетта Мария, супруга Карла I, а рядом с ней — Джеффри Хадсон, знаменитый придворный «лорд Минимус», человек с крайне низким ростом и удивительной биографией. И вот здесь искусствоведческий сюжет неожиданно превращается в медицинскую загадку. Перед нами не просто придворный портрет, а повод поговорить о том, как по изображению можно — и, главное, насколько нельзя — рассуждать о фенотипе, низкорослости и возможных диагнозах. Отдельное спасибо Марии Константиновне, которая, пусть и стерла свой комментарий про то, что «надо бы ребенка раздеть и провести осмотр», на самом деле очень точно напомнила важнейшую вещь: медицина требует физикального осмотра. Без осмотра, измерений, анамнеза и данных обследования любые диагностические гипотезы остаются спекуляциями. Поэтому дальше — не «диагноз по картине», а аккуратный дифференциальный ряд. Какие состояния теоретически могли бы объяснить такую выраженную низкорослость, если бы перед нами был реальный пациент, а не герой портрета XVII века. https://teletype.in/@pheonae/DXyg8wO9zd4

Давно диагноза по картинам не было) На портрете Ван Дейка изображен Джеффри Хадсон. Ему здесь примерно 13–16 лет, хотя внешне он кажется намного младше. Известно, что во взрослом возрасте его рост составлял около 110 см, а телосложение было относительно пропорциональным. Как думаете, что с ним?

Ну и надо же высказаться про День физкультурника. Я не знаю, как в детстве отбирали детей для спорта, но меня точно даже не рассматривали. Возможно, где-то был тайный кастинг спортивно одарённых, там пришли в школу и случайно увидели, как я бросаю мяч-гранату себе под ноги, и сразу всё поняли. Причём буквально: у меня это всегда выглядело так, будто я не метаю снаряд, а аккуратно кладу его рядом с собой 🙈 Бег и лыжи в школе я ненавидела искренне, стабильно и всей душой. Кроссы казались наказанием, лыжи — отдельной формой школьного унижения. Особенно когда стоишь где-нибудь в сугробе, одна лыжа смотрит в одну сторону, вторая — в другую, палка уехала в третью, а жизнь вообще непонятно куда. Зато я была единственной девочкой в классе, которая залезла на канат. Правда, потом сразу съехала вниз, получив ожоги рук и бёдер. Такой вот спортивный успех. С физкультурой у меня всегда были сложные отношения. Я вроде что-то могла, но не то, не там и не так, как принято считать успехом. И вот спустя годы я зачем-то пришла в любительский спорт. До этого, правда, было длительное увлечение фитнесом и степ-аэробикой, но затем случился локдаун и я решила, что пора учиться развлекаться вне фитнес клуба и вышла на пробежку. Так в мою жизнь зашли бег, плавание, лыжи. Ну про стресс перелом крестца тут не буду, но обогнать предыдущую версию себя и доказать, что можешь даже после травмы - "Тщеславие – мой любимый грех"(с) При этом я прекрасно понимаю, что мой бег совсем не похож на элиту. Там у людей полёт, лёгкость, экономичность, красивый вынос бедра и ощущение, что они родились сразу в карбоновых кроссовках. А у меня ощущение, что я просто транспортирую себя из точки А в точку Б с разной степенью сопротивления. Я правда не тот человек, на которого смотришь и думаешь: «Вот она, природная бегунья». Не бегу красиво, легко и технично. Но, может быть, в этом и есть смысл. Физкультура ведь совсем не про спорт. В профессиональном спорте всё понятно: результат, место, отбор, медаль, карьера. А тут все сложнее. У каждого за спиной работа, быт, усталость, недосып, возраст, особенности тела, психика и жизнь, которая не всегда согласована с тренировочным планом. Да, есть люди, которые начали бегать или плавать в 40+ и достигли топовых результатов в своей возрастной группе. Это круто, я искренне восхищаюсь такими историями. Хотя за шесть лет погружения в бег, плавание и лыжи могу сказать: это работает со всем, кроме плавания. Но есть и другая правда: не всем дано стать топом. Не все будут выбегать и выплывать из заветных минут, попадать в призы, двигаться красиво, легко и технично. Кто-то будет просто долго и упорно оставаться в процессе. И это тоже не провал. Мне очень хотелось научиться плавать. Считаю, что для непрофессионала я научилась. Хотела лыжить — я в процессе. Теперь хочу бегать техничнее. Даже если со стороны я всё ещё мешок с картошкой, как говорит мама, то пусть хотя бы более собранный и аэродинамичный мешок. Но главное даже не это. За шесть лет у меня не было ни дня без тренировки. Если не бег, то плавание, лыжи, силовая. И мне очень хочется оставаться человеком, который тренируется. Не идеально, не всегда по плану, не всегда красиво. Иногда с откатами, сомнениями и усталостью. Но остаётся. Потому что физкультура — она не про элиту и не про идеальную технику. Не про право называться спортсменом только после определённого темпа или места в протоколе. Можно просто быть взрослым человеком, который когда-то ненавидел школьные лыжи, бросал гранату себе под ноги, а теперь почему-то разбирается в кроссовках и прочей лабуде, кажущейся слишком приземлённой многим интеллектуальным друзьям. Потому что антиэйдж — это не про морщины. А про возможность двигаться и оставаться мобильным до самого конца. С Днём физкультурника.🥳

Сейчас слушаю на Arzamas Владислава Станкевича, курс «Фламандская живопись: от натюрморта до сельской пьянки». Он говорит о жанрах, эпохе, художниках Фландрии и, среди прочего, о гильдиях. И я сразу вспомнила другой знаменитый групповой портрет — «Урок анатомии…

Ну и не могла не вспомнить. «Ночной дозор» тоже был коллективным заказом: его оплатили члены роты стрелков капитана Франса Баннинга Кока. То есть это снова история не только про искусство, но и про статус, репутацию и желание хорошо выглядеть на групповом портрете задолго до изобретения фотографии. Обычно пишут, что Рембрандт получил за «Ночной дозор» около 1600 гульденов. Платили участники не одинаково: сумма зависела от того, насколько заметно человек был изображён. Если ты на переднем плане, хорошо освещён и выглядишь как важный человек — платишь больше. Если стоишь где-то сбоку и тебя надо искать глазами, тариф, видимо, был поскромнее. В источниках часто называют диапазон примерно от 50 до 100 гульденов с человека, хотя точное распределение платежей известно не полностью. На картине было 18 оплачивавших членов роты, а дополнительные фигуры, например знаменитая девочка с курицей, были добавлены самим Рембрандтом как часть композиции и заказчиками не являлись. То есть девочка получила место бесплатно, а взрослые мужчины — по прайсу. Если сравнивать с «Уроком анатомии доктора Тульпа», где обычно называют около 100 гульденов за место, то «Ночной дозор» был заказом совсем другого масштаба: и по размеру полотна, и по амбиции, и по общей сумме. 1600 гульденов — это очень серьёзные деньги для XVII века. Для ориентира: дом Рембрандта в Амстердаме стоил около 13 000 гульденов. То есть один «Ночной дозор» — это примерно восьмая часть стоимости большого городского дома. По амстердамским меркам XVII века Рембрандт жил почти как человек с домом на Рублёвке: купил большой статусный дом в престижном районе. Правда, как часто бывает с красивой жизнью, дальше начались кредиты, долги и финансовая драма.

Сейчас слушаю на Arzamas Владислава Станкевича, курс «Фламандская живопись: от натюрморта до сельской пьянки». Он говорит о жанрах, эпохе, художниках Фландрии и, среди прочего, о гильдиях. И я сразу вспомнила другой знаменитый групповой портрет — «Урок анатомии доктора Тульпа» Рембрандта. Это не только эффектная медицинская сцена, но и коллективный заказ. На картине изображены доктор Николас Тульп и семь членов амстердамской гильдии хирургов: Якоб Блок, Хартман Хартмансзон, Адриан Слабран, Якоб де Вит, Маттейс Калкун, Якоб Колвелт и Франс ван Лунен. Вот, нашла даже их имена. Все они были реальными практикующими хирургами. В XVII веке хирургия была скорее ремеслом: хирурги лечили раны и переломы, вскрывали нарывы, делали перевязки, кровопускания, ампутации и другие процедуры. Это отличалось от работы университетских врачей, которые больше занимались диагнозами, теориями и лекарствами. Но портрет интересен другим. Каждый из хирургов заплатил за своё место на портрете — около 100 гульденов. В современные деньги это точно не перевести, но грубо речь может идти о 2–5 тысячах евро. То есть это была не просто память о событии, а вложение в статус и репутацию. Теперь смотрю на них и думаю: интересно, выражение лица и место в ряду как-то влияли на стоимость? Типа «серьёзный взгляд на анатомию» — базовый тариф, «вдумчиво нависнуть над телом» — уже премиум, а «оказаться на переднем плане с удивленным лицом и почти в центре композиции» — пакет VIP. Отдельная опция — воротник побольше, чтобы сразу было видно: человек пришёл не просто на вскрытие, а на праздник Поэтому «Урок анатомии доктора Тульпа» — это не только медицинская лекция, но прежде всего реклама гильдии и дорогая групповая фотография задолго до появления фотографии.

Аутизм. Тексты, которые казались криком в пустоту Ура — хотя радость тут, конечно, горькая. В 2019 году по просьбе Петра Талантова и его проекта «Медфронт» я написала статью о том, почему попытки «лечить аутизм» диетами, протоколами, БАДами, клизмами, хелатированием и прочими чудо-методами — это не медицина, а опасная эксплуатация родительского отчаяния. Тогда Мише было уже пять лет. Он почти не говорил, у него было много нежелательного поведения, а мы очень старались найти с ним контакт с помощью ABA и нашего замечательного специалиста Марины Лелюхиной. О Мишином РАС я знала примерно с его трех месяцев, но активно и системно работать с этим мы начали после двух лет. И мне — как врачу и как маме — очень хотелось если не перевернуть, то хотя бы расшатать этот шарлатанский мир, где людям обещали одной «методикой» быстро решить проблемы, с которыми другие честно предлагали работать долго, трудно и без гарантий чуда. Тогда это казалось почти бесперспективной борьбой. Тексты писались, аргументы приводились, исследования цитировались, но рынок «лечения аутизма» продолжал жить и расти. Потому что родительская надежда — очень уязвимое место. Особенно когда рядом оказываются люди, готовые уверенно продать протокол, диету, БАДы, капельницы или обещание «восстановить ребенка за три месяца». Одним из таких людей был Василий Генералов — врач, который некоторое время работал у нас в центре и вел беременных пациенток с эпилепсией. Да-да, тот самый Василий Генералов. Уже тогда, в 2019-м, в статье я разбирала его заявления о кетогенной диете при аутизме: обещания «победить аутизм», «выстроить биохимию», увидеть ребенка «совсем другим» через несколько месяцев, авторские протоколы, БАДы, дорогое сопровождение — всё то, что выглядело не как доказательная помощь, а как продажа надежды людям в очень уязвимом положении. Потому что когда у ребенка РАС, родители часто готовы ухватиться за любую возможность. И этим пользовались люди, которые обещали «вылечить аутизм», «снять диагноз», «восстановить ребенка за три месяца» — дорого, уверенно, с красивыми словами про митохондрии, кишечник, токсины, воспаление и индивидуальные протоколы. Сейчас дело вокруг клиники «ПланетаМед», связанной с Генераловым, наконец получило широкую огласку. По данным СМИ, сотни семей детей с РАС пожаловались на опасные и недоказанные методы «лечения аутизма»: антипаразитарные курсы, клизмы, гормоны, стволовые клетки и другие вмешательства. Родители сообщали об ухудшении состояния детей после такого «лечения». СК возбудил уголовное дело по статьям о причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности и мошенничестве. Сам Генералов, как сообщают СМИ, после возбуждения дела уехал из России. Ребенку с аутизмом нужна не продажа чуда, а честная, доказательная, комплексная поддержка: поведенческая, педагогическая, коммуникативная, медицинская — а также лечение реальных сопутствующих заболеваний, если они есть. Я рада, что эта история наконец получила огласку. Не потому, что кто-то «победил», — радость здесь правда очень горькая. А потому что, возможно, теперь меньше семей попадет в ловушку обещаний, где за большие деньги продают самое уязвимое — надежду. И да, иногда тексты, которые казались криком в пустоту, всё-таки оказываются частью большой и нужной работы. Вот моя статья. Не нашла ее уже на «Медфронте», надо бы сохранить. 2019 год. https://m.vk.ru/@autosanimus-mozhno-li-vylechit-autizm-dietami

Рассматривать картины совсем недавнего прошлого — по меркам мировой истории буквально «вчерашнего дня» — порой интереснее, чем изучать античность или Возрождение. Конец 1960-х и начало 1970-х годов представляют собой уникальную точку перехода, когда техника уже стала сложной и системной, но ещё сохраняла свою механическую осязаемость, резиново-стеклянную фактуру и «ручное» управление. На полотне Николая Сысоева перед нами разворачивается не просто художественный сюжет, а подробный каталог материальной культуры советской медицины того времени. Если разобрать композицию на детали, мы увидим точный инженерный срез эпохи. Анестезиологи, поправьте, если я где то ошиблась: Наркозно-дыхательный аппарат слева внизу. Дыхательный контур с гофрированной трубкой. Кислородные/газовые баллоны или элементы подачи газов. Испаритель ингаляционного анестетика. Дыхательный мешок. Инфузионная стойка с флаконом. Возможно, система переливания крови или плазмозаменителей. Операционная лампа над столом. Операционный стол. Инструментальный/перевязочный столик справа. Вероятный аспиратор или электрохирургический блок слева. Этот перечень — не просто фон, а фундамент, на котором строилась работа хирургической бригады. Мы живем в действительно счастливое время. Такие возможности! https://teletype.in/@pheonae/fgTWl-QJGuw