Врач-не-палач

Добавим немного деталей. Стало ли понятнее, что происходит и почему?

Кто наш герой? Спасибо вам за ваши портреты, многие были близки к истине. 💥Мужчина 47 лет, длительность СД1 — 29 лет. 💥Базис-болюсный режим: Гларгин 16 ЕД на ночь, фиксированные дозы инсулина Аспарт (6 ЕД на завтрак (10:00–12:00), 7 ЕД на обед (14:00–16:00), 7 ЕД на ужин (18:00–21:00). Придерживается фиксированного плана питания, считает, что так проще. 💥Работает водителем фуры: длинные непредсказуемые смены 7 дней в неделю, короткие периоды интенсивной активности, разное время приёма пищи. 💥Контролирует глюкозу утром, вечером и во время смен — фиксирует эпизодическую выраженную гипергликемию днём и очень редкую гипогликемию с симптомами. 💥HbA1c последний 7,9%, для его улучшения сенсор и поставили, постоянно пациент НМГ не использует.

Итак, разбираемся вместе во вчерашних графиках. Начнем с теории. Что такое высокая (иногда используют ещё слово выраженная, но тут на любителя) вариабельность глюкозы? Вариабельность глюкозы — это колебания уровня глюкозы крови. Значение этого показателя и оптимальный способ его измерения окончательно до сих пор не определены, но сейчас есть уже достаточно данных о том, что использование времени в целевом диапазоне как маркера вариабельности является достаточно эффективным способом её оценки в контексте оценки риска развития осложнений диабета. Важно, что вариабельность не отражается в уровне гликированного гемоглобина (HbA1c)— средний уровень глюкозы может быть приемлемым, а сама вариабельность останется незамеченной при обычном самоконтроле глюкометром. НМГ (непрерывное мониторирование глюкозы) в сочетании с дневником питания, инсулинотерапии и активности помогает нам выявлять причины высокой вариабельности. Иногда клиницисты используют стандартное отклонение (SD) глюкозы по данным НМГ, как характеристику вариабельности глюкозы, целевым считается значение около 1,5 ммоль/л.

Хочу с вами обсудить высокую вариабельность глюкозы на вот таком примере данных мониторирования глюкозы. План такой — небольшая теория о проблеме этой клинической, потом расскажу о пациенте, чей график вы видите, а потом о том, как этот график разбирать и что можно сделать, если перед собой вы такую красоту видите. А пока вам загадка — как думаете, чей это график? Какой это тип диабета? Как человек инсулин вводит, почему такой уровень глюкозы высокий? И напишите, пожалуйста, интересен ли вам такой вот формат обсуждения ещё, это для меня важно.

🤩 Ваш идеальный вектор в науках о здоровье Недавно мы публиковали тест для научных коммуникаторов — теперь настало время для исследователей здоровья! Всего за 7 вопросов вы узнаете: ▶️Ваше ключевое направление в общественном здоровье ▶️Тип задач, к которому у вас наибольшая склонность ▶️Как именно ваши сильные стороны могут менять здравоохранение уже сегодня Пройдите тест и не забудьте поделиться результатами с друзьями или с нами в комментариях! 🟩 О науке и коммуникации — просто

А тут у меня есть ответ — осталась буквально пара дней для того, чтобы подать документы в магистратуру ИТМО «Науки о здоровье / Public Health Sciences» в этом году. Это первая в России программа, где готовят междисциплинарных специалистов, способных придумывать, проводить и оценивать исследования в области здоровья. Два трека — русский и английский, в этом году впервые запускается ещё и «Аналитика данных о здоровье». 2 года, онлайн, синхронно.   Что изучают наши студенты? Профильные предметы: 💥Эпидемиология — чтобы понимать, как распространяются болезни и измеряются факторы риска. 💥Биостатистика — чтобы читать исследования не как «магию», а как набор данных, которые можно проверить. 💥Качественные исследования в здравоохранении и медицине — чтобы понимать не только цифры, но и людей. 💥Экономика здравоохранения — чтобы видеть, как наши решения влияют на систему в целом. 💥Научно-исследовательская работа — чтобы ваша магистерская диссертация стала настоящим исследованием, а не формальностью. Из выборных предметов: доказательная медицина, биоэтика, поведенческие науки в здравоохранении, R для статанализа, глобальное здравоохранение и другие. Что ещё важно — наши выпускники получают не просто диплом для того, чтобы повесить его на стенку «для галочки», они работают под руководством экспертов из ведущих научных центров мира, участвуют в исследовательских проектах ИТМО и других организаций. После окончания магистратуры вы сможете работать в клиниках, корпорациях, государственных структурах, исследовательских группах, биотех-компаниях или даже открыть свой медицинский стартап. Если вы врач и давно думаете «а что если не насовсем уйти из медицины, а сдвинуться в сторону» — это как раз тот случай. Программа не требует медицинского образования для поступления, но для тех, кто из медицины, она — способ остаться в профессии, не оставаясь при этом «в кабинете врача» до конца карьеры: исследования, аналитика данных о здоровье, биотех, консалтинг, госструктуры — при этом клинический бэкграунд становится преимуществом, а не тем, что нужно объяснять на собеседовании. Ещё два момента, которые часто упускают: 🌍 Обменные семестры и стажировки за рубежом. Университет ИТМО при мотивированной заявке поддерживает даже полноценный обменный семестр в партнёрском университете. Плюс студенты работают под руководством экспертов из ведущих научных центров мира — это не абстракция, а реальные международные проекты уже во время учёбы. 🌐 Работа за рубежом как реалистичный сценарий. Английский трек и международные исследовательские проекты — это не просто строчка в резюме, а рабочий язык и связи, которые открывают вакансии в зарубежных клиниках, biotech-компаниях и исследовательских группах.   Мой футурологический прогноз таков: у нас всех с профессиональной точки зрения есть не очень длительное ещё окно адаптации к происходящим изменениям, максимум до конца 2027 года, подумайте об этом сегодня и всё-таки представьте себя в роли современных и востребованных специалистов, думаю, что это поможет начать образовательное свое движение в нужную сторону❤️   Подробности здесь

Прочитали ли вы уже эссе «Machines of Loving Grace» Дарио Амодеи, основателя Anthropic? Оно в определенном смысле изменило то, как я смотрю теперь на профессию врача, потому что описывает, как ИИ сожмёт 100 лет биологического прогресса в ближайшие 5-10 лет. Для нашей диабетологии это означает, что путь от открытия инсулина до функционального излечения сахарного диабета 1-го типа, например, мы пройдём за одно десятилетие и к 2034–2036 годам появятся протоколы с 70% успеха. Это не фантастика, а то, что видно уже на горизонте, представляете?   Но вот что меня беспокоит: мы с такой скоростью развития безусловно будем тонуть в море статей, алгоритмов и красивых отчётов. И вопрос будущего будет уже звучать не «где найти информацию?», а «как отличить прорыв от хайпа, если ты не умеешь читать информацию об исследованиях?». Ответ, похоже, один: эпидемиология, биостатистика, дизайн исследований. Без этих навыков нельзя критически оценить ни одно исследование — даже если (особенно если) его для тебя написал ИИ. И тут второй вопрос, который меня по-настоящему тревожит: кто будет этим заниматься? Кто станет тем самым «AI-интерпретатором» — стратегом, который управляет потоками данных, интерпретирует выводы алгоритмов и принимает решения в связке с ИИ? Мы не исчезнем как врачи. Но точно должны будем измениться. Вместо привычного, простите, но «корректора доз» в штатных расписаниях, я думаю, весьма скоро появятся AI-интерпретаторы, цифровые кураторы, стратеги данных, исследователи-валидаторы. Откуда брать компетенции для профессии, которой ещё формально не существует, спросите вы? ⬇️

Непрерывное мониторирование глюкозы и психологическое благополучие: то, что врачи редко обсуждают на приёме. Пациент на онлайн консультации сказал мне на днях, что устал от сенсора, сигналов оповещения, вообще его видимости и спросил, можно ли его на время снять. Я, естественно, разрешила, все нюансы необходимые мы обсудили — и особенностей самоконтроля, и дружбы с глюкометром. Но вот на какие мысли меня этот разговор натолкнул⬇️ Мы привыкли говорить о мониторировании глюкозы в терминах цифровых значений — TIR, расчетный HbA1c, вариабельность глюкозы. Но у этого исследования есть и оборотная сторона: возможность усталости от данных, тревога, ощущение постоянного контроля, избыточность информации. Держите три исключительно практических блока советов, которые стоит держать в голове «в помощь» жизни с использованием непрерывного мониторирование глюкозы (НМГ). 1️⃣ блок советов 5 способов не выгореть от НМГ. 💥 Разные звуки алармов/оповещений для низких и высоких значений — меньше раздражения, быстрее реакция. 💥Настройки пороговых значений не фиксированы, двигайте их под ситуацию (болезнь, менструация, загруженный или наоборот ленивый день). 💥Фокус на паттернах, которые реально можно изменить, не на всех цифрах подряд. 💥 Иногда нужна пауза от НМГ, это нормально, на дни, недели или месяцы. 💥Не стоит со всем справляться в одиночку: поддержка близких, вашего лечащего врача или сообщества могут значительно снизить нагрузку, проверено и подтверждено многократно. 2️⃣ блок советов Проблема → возможность 💥Датчик отваливается/чешется → пробуем адгезивный барьер. 💥Слишком много оповещений → пересматриваем настройки уведомлений. 💥«Врач использует мои данные, чтобы отчитывать» → данные — инструмент диалога, а не повод для критики, обсудите это с доктором на приеме. 💥Смена места датчика раздражает → сочетаем со своим маленьким ритуалом-удовольствием. 💥Чувство, что все видят твой диабет → делиться данными или нет — решает только сам пациент, эти границы важно обозначать, в подростковом возрасте тоже. 3️⃣ блок советов Время в целевом диапазоне работает не только для достижения цифр определенных, но и влияет на самочувствие. 💥Снижает тревогу и страх гипогликемий; 💥Рост времени в диапазоне связан со снижением риска осложнений; 💥Более высокое значение времени в целевом диапазоне ассоциировано с лучшим настроением. Даже +1 час в диапазоне в день ощутимо влияет на самочувствие, подумайте об этом❤️ 💬 И в помощь врачам ещё добавлю. Ключевая фраза для приёма, которая вам пригодится, абсолютная правда, нуждающаяся в вербализации: «Все значения по сенсору — это прогресс и процесс изменений, а не идеальные, цифры. Даже у людей без сахарного диабета нет 100% времени в идеальном диапазоне, и известно свыше ста факторов, влияющих на уровень глюкозы». Говорите её почаще вашим пациентам на приемах — это очень их поддержит. И если вам нужна помощь с интерпретацией данных мониторирования — обращайтесь пожалуйста без стеснения, помогу с радостью❤️

Показатели спермограммы показывают не только шансы на зачатие — но и вес будущего ребёнка, смотрите какая новость сегодня прилетела! Новый обзор в Current Obesity Reports собрал доказательства того, что вклад отца в риск развития ожирения у ребёнка — не просто «плохой пример за столом», а воздействие, начинающееся ещё до зачатия. Сперматозоиды обновляются каждые ~74 дня, и последние 3 месяца перед зачатием есть «критическое окно»: у мужчин с ожирением иначе размечена ДНК сперматозоидов, а эти метки способны влиять на гены, регулирующие аппетит и обмен веществ у будущего ребёнка. Но вот что важно понимать как врачу: авторы обзора убедительно показывают связь «ожирение отца → изменение сперматозоидов», и отдельно — связь «изменение сперматозоидов → метаболизм мышей в эксперименте». А вот прямого доказательства «отец похудел → ребёнок вырос стройнее» пока никто не получил на человеческой популяции. Это не значит, что связи нет, это значит, что наука ещё не прошла этот путь до конца, и выдавать гипотезу за доказанный факт в разговоре с пациентами не стоит. Что делать уже сейчас, не дожидаясь достойных рандомизированных исследований? 💥включать метаболический профиль партнёра в преконцепционное консультирование по умолчанию, а не только при явном бесплодии; 💥помнить, что изменения в сперматозоидах, связанные с ожирением, обратимы — снижение веса за 3–6 месяцев до зачатия работает, приходите худеть, дорогие мужчины; 💥не превращать эту информацию в источник вины, а лишь в дополнительный и главное реалистичный повод для пары действовать вместе. А как у вас в практике: партнёров вообще приглашают на консультации по планированию беременности, или это по умолчанию «женская тема»? Полная версия обзора в формате pdf — в новостном канале, по запросу могу отправить её и всем желающим, экспертный подробный анализ будет там же сегодня вечером❤️

На этой неделе мне написали родители одного из моих пациентов с сахарным диабетом 1-го типа — семья, которая сейчас живёт в США. Вопрос задали, казалось бы, простой: «Что вы думаете об изменении календаря прививок?» О чем речь и что случилось, давайте вместе разберемся. Речь про указ Дональда Трампа, который на этой неделе сократил обязательный федеральный список рекомендованных детских вакцин до 11 и предписал разносить комбинированные прививки (в том числе корь-паротит-краснуха) на отдельные визиты вместо одной инъекции. Официальная формулировка — «дать родителям больше выбора». Отвечаю развёрнуто, потому что вопрос получаю не первый раз, а для родителей ребёнка с хроническим заболеванием это не абстрактная новость из политической ленты. Почему для ребёнка с СД1 это не «просто выбор»? Потому что для ребёнка с сахарным диабетом 1-го типа любая инфекция — это не только температура и насморк. Это резко возрастающая потребность в инсулине, риск декомпенсации, развития диабетического кетоацидоза, иногда — госпитализация. Именно поэтому во всём мире, включая российские и международные клинические рекомендации, вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции для детей с СД1 указывается отдельно — не как опция «на усмотрение семьи», а как медицинское показание для группы риска. Откуда вообще берётся календарь прививок? Национальный календарь — это не список «сколько уколов выдержит ребёнок». Это результат десятилетий эпидемиологических исследований: сколько случаев болезни предотвращает вакцина, сколько осложнений и смертей, как меняется коллективный иммунитет при снижении охвата. В норме такие решения проходят через профильные экспертные комитеты (в США — ACIP), с открытым обсуждением данных. Когда календарь меняется указом за 90 дней, минуя этот процесс, — меняется не научное мнение, а сам механизм принятия решения. Это и есть то, что я называла бы политической обоснованностью вакцинации: когда решение о защите детей продиктовано не эпидемиологическими данными, а политическим запросом. Что с этим делать родителям? Универсальный календарь — это база, рассчитанная на здорового ребёнка без факторов риска. Для ребёнка с сахарным диабетом (как и с любым другим хроническим заболеванием) всегда есть более конкретные, персональные показания, и они не зависят от того, что решили государственные деятели на федеральном уровне в моменте. Тем родителям, которые мне написали, я ответила то же, что скажу и здесь: ориентируйтесь не на заголовки указов, а на индивидуальную схему, которую вместе составляют врачи, наблюдающие именно вашего ребёнка. Обсудите вакцинацию лично, потому что общий указ не описывает ваш конкретный случай. И, конечно, давайте не будем забывать о том, что доверие к медицине строится не на молчании об изменениях, а на честных объяснениях: где решение основано на доказательных практиках (изучать их я по-прежнему приглашаю вас к нам в магистратуру «Науки о здоровье» в ИТМО), а где — на политике, которая выдаёт себя за заботу о выборе. За резкость высказываний прошу прощения, вопрос очень уж будоражащий мою врачебную душу, прошу понять и простить❤️

Новости про сон и сахарный диабет 1-го типа. Опубликованы интересные результаты крупного рандомизированного исследования (n=144), в котором взрослым с сахарным диабетом первого типа и плохим/нерегулярным сном на протяжении 12 недель дистанционно «прокачивали» сон — трекер Fitbit + коуч по телефону, против контрольной группы с обычными лекциями о здоровье. Итог для всей выборки: сон в среднем правда наладился в обеих группах (так называемый «эффект внимания» к проблеме, похоже, сработал), но на уровень HbA1c и на данные непрерывного мониторирования глюкозы это никак не повлияло. Гипотеза «улучшим сон — снизим сахар» в прямой формулировке не сработала. А вот дальше — интересно. Когда исследователи разделили участников по исходному HbA1c, у тех, кто был выше цели (≥7%), в группе сон-коучинга HbA1c снизился на 0,32% к 12-й неделе и на 0,44% к 24-й (P=0,004). У тех, кто и так был в целевом диапазоне — эффекта не было. Вывод авторов, с которым сложно спорить: работать со сном имеет смысл не «для всех подряд», а точечно, например, у пациентов с субоптимальным контролем. У тех, кто и так компенсирован, в отношении контроля заболевания просто нечего улучшать. Добавлю здесь только, что спим мы качественно не только ради приличного сахара крови, а много ещё для каких важных процессов в организме, поэтому мне бы не хотелось, чтобы прочтение этой заметки привело вас к мысли о том, что раз улучшение качества сна на контроль СД не влияет, то и не важен совсем сон этот. Отдельно мне ещё очень приятно, что команда честно опубликовала нулевой основной результат вместо того, чтобы «дожать» его до позитивного нарратива — в поведенческой медицине это, к сожалению, по-прежнему редкость. Источник: Martyn-Nemeth P. et al. Diabetes Care 2026;49(7):1270–1279. Полный текст статьи — в новостном чате, подробный академический обзор там же вечером сегодня будет опубликован❤️

Если вам или вашему близкому человеку недавно поставили диагноз сахарного диабета первого типа — у вас, скорее всего, сейчас миллион (или даже несколько миллионов) вопросов. И, по моему опыту, добрая половина из них — про еду. На днях у меня была онлайн-консультация, где буквально каждый второй вопрос звучал так: «А это можно ли?», «А сколько здесь хлебных единиц?», «А если хочется сладкого, то как же быть?», «А что делать на детском дне рождения?». Мы со всем разобрались — подробно, с примерами, и продолжаем ещё работать вместе для улучшения показателей глюкозы. Но в какой-то момент я поймала себя на мысли: практически всё, о чём мы говорим, уже написано в книге «Мне всё можно» мной и Ольгой Житковой. Это не громкие слова и не самореклама, содержание книги родилось именно из таких консультаций — из тысяч похожих вопросов, которые задавали мне пациенты и их родные на протяжении многих лет. Это не текст, который мы написали «за один присест», а квинтэссенция знаний: клинический опыт, работа с международными образовательными программами, живое общение с людьми, которые каждый день считают углеводы, рассчитывают дозы инсулина и учатся жить полноценной жизнью с сахарным диабетом. В неё вложено много труда, времени и, не побоюсь этого слова, души. Если вы сомневаетесь, стоит ли её читать — не верьте мне на слово. Загляните в отзывы на Озоне, они в свободном доступе. Там не рекламные тексты, а реальные истории, есть очень трогательные. Я не все просмотрела, но достаточно много, видела одно только недовольство высказанное, но даже обрадовалась тому, что разные мнения существуют. Поэтому вот такой дам совет: если диагноз диабета у вас «свежий» и голова идёт кругом — вы начните, пожалуйста, с этой книги. Она написана именно для этого момента, для того, чтобы стало не так страшно, и чтобы появилось понимание, что почти всё (в рамках, конечно, концепции рационального питания) действительно можно. Просто нужно знать, как.