Psychiatry Humanity

Но посмотрим в раздел материалы и методы. Авторы указывают, что в качестве ковариантов использовали все эти показатели, в расчетах для выведения скорректированного отношения рисков. Полные формулы авторы не приводят, отправляя интересующихся посмотреть на их код в статистическом языке программирования R на репозиторий GitHub, вот только по оставленной ссылке код отсутствует, а значит проверить их расчеты невозможно. Но все таблицы с расчетами есть в сопровождающих материалах, результаты с поправкой на психические сложности у матерей приведены на графике 11 (страница 242), цифры слева - это риски без поправки, а справа - с поправкой. И что мы видим - как только применяются поправки, потенциальные риски сразу же уменьшаются в разы: у арипипразола падение с 28% до 13%, у сертралина с 54% до 10%, у галоперидола с 87% до 13%. Очень примечательно, что авторы для сравнения взяли препараты, которые, по их мнению, не должны были повышать риски РАС. Но по их же расчетам оказалось, что все их контрольные препараты повышают вероятность (график 12) РАС. Можно сказать, что это очень сильный указатель не на специфичность действия отдельных лекарств, а на то, что медицинские состояния, приводящие к повышению рисков, одновременно приводят и к необходимости назначить соответствующие лекарства. Есть еще очень важный момент с контрольными препаратами. Для честного сравнения должны были быть выбраны вещества с теми же показаниями, но без влияния на выдвигаемый авторами механизм повышения риска (нарушение синтеза холестерина). А авторы выбрали просто какие-то рандомные вещества, где нет ни одного антидепрессанта или антипсихотика. И на самый конец. В выборке авторов получилось, что в обеих группах употребление алкоголя и курение было у менее, чем 1% беременных (см. таблицу 1). Эпидемиологические данные говорят, что в США курят в течение беременности по крайней мере 3% беременных женщин, а алкоголь употребляют около 8.5%, причем 4.8% употребляют в высоких дозах до нескольких дней подряд. Обсуждают ли эти расхождения авторы статьи? Нет, они вообще не упоминают алкоголь и табак в результатах и обсуждении. Насколько можно доверять качеству собранных данных, на которых производились вычисления? Вопрос открытый. Выводы. Опубликованная статья в очередной раз показала, как в погоне за громкими результатами исследователи сознательно или несознательно искажают данные, а журналы в погоне за рейтингами и просмотрами такие статьи публикуют. И в очередной раз мы видим, как осторожно надо относиться к публикациям даже в топовых журналах. п.с. Эпидемия аутизма отменяется. #РАС #аутизм #диагностика #статистика #антидепрессанты #антипсихотики #статины

Скоро все заболеют аутизмом или как даже самые авторитетные журналы в погоне за сенсацией публикуют исследования низкого качества. 16 марта 2026 года в журнале Molecular psychiatry (группа журналов Nature) было опубликовано исследование с громким заголовком «Нарушение стерольного пути во время беременности: связь с аутизмом». Авторы заявили, что прием матерью ряда препаратов во время беременности, включая статины, ряд антидепрессантов, антипсихотиков и бета-блокаторов, повышает риски развития у ребенка расстройств аутистического спектра. На основании этого анализа авторы рекомендуют пересмотреть тактику назначения упомянутых препаратов. Естественно, по всем СМИ разлетелись заголовки, что эти препараты вызывают аутизм. Но так ли это? Нет. Статья содержит целый ряд «грязных» статистических приемов, и, честно говоря, мне не понятно, как такая статья могла пройти рецензирование. Перед разбором этой статьи стоит вспомнить, что мы вообще знаем про риски появления расстройств аутистического спектра. А знаем мы довольно много, потому как на эту тему проводилось и проводится довольно много исследований. Значимо повышают вероятность расстройств аутистического спектра: - семейная история: наличие РАС у сиблинга повышает вероятность в 7 раз, наличие РАС у монозиготного близнеца - в 150 раз, у двоюродных брата/сестры - в 2 раза; - любое психическое расстройство у отца или матери повышает риск в 2 раза. - мужской пол ребенка повышает риск в 4 раза; - возраст родителей - каждые 10 лет повышают риск в 1,2 раза (одинаково влияет возраст матери и отца); - на те же 10-30% повышают риски: преждевременные роды, низкий вес при рождении, осложнения в родах, гестационный диабет, преэклампсия, аутоимунные заболевания, астма, лишний вес и ожирение; - в меньшей степени, но тоже могут повышать риски низкое качество воздуха, перенесение инфекционных болезней матерью во время беременности; - важным фактором риска РАС является прием во время беременности препаратов вальпроевой кислоты (депакин, энкорат, конвулекс и т.д.), предназначенной для лечения эпилепсии, а также биполярного расстройства, - риск повышается в 5 раз, поэтому во всех руководствах возраст пациентки менее 55 лет является противопоказанием к назначению этого вещества. Теперь к исследованию. Это, по своему дизайну, классическое обсервационное исследование. Из медицинского регистра (базы данных, куда заносятся различные сведения, относящиеся к здоровью) берутся данные про исследуемое явление и потом находятся отличия в группах. В обсервационных исследованиях всегда важно учесть все известные факторы, чтобы, считая статистику, сделать на них поправку. В идеале, сравниваемые группы по известным влияющим показателям не должны отличаться друг от друга, а если отличаются, то делают специальные коррекции, внося поправочный коэффициент. Что в данной статье по известным факторам? Такие характеристики записаны в Таблице 1, сначала буду писать цифру в группе контроля, а потом в группе детей с РАС: Преждевременные роды: 11% vs 15%, РАС у матери: 3,7% vs 5%, ИМТ матери: 27 vs 29, Ожирение у матери: 21% vs 35%, Диабет: 15% vs 19%, Пре-эклампсия или эклампсия: 10% vs 14%, Биполярное расстройство: 2% vs 10%, Тревожное расстройство: 18% vs 68%, Депрессия: 9,8% vs 50%. Как видно, каждая из этих характеристик повышает риск появления у ребенка РАС и, конечно, они же являются показанием к назначению статинов, бетаблокаторов, антидепрессантов и антипсихотиков. Расхождение по психическим расстройствам даже не на пару процентов, а в разы. Фактически, авторы сравнивают две очень разные популяции, и просто включение в статистическую модель этих диагнозов проблему не исправляет. #РАС #аутизм #диагностика #статистика #антидепрессанты #антипсихотики #статины

Когнитивные искажения ученых (Продолжение) - Дискредитация первичных данных Авторы обзоров оценивают первичные данные как низкокачественные или предвзятые без формализованных процедур, иногда даже называя находки анекдотическими, хоть уровень данных и позволял делать обоснованные выводы; - Апелляция к страху Утверждения о неизвестных, неназванных будущих побочных эффектах лечения могут быть использованы для опровержения результатов, свидетельствующих о пользе лечения. «Неизвестные будущие побочные эффекты» вызывают страх, даже если авторы заявляют, что продолжительность исследований является стандартной для фармацевтических исследований. В выводах используется термин «риски», даже если данные о побочных эффектах не были включены в обзор. Это не обсуждение безопасности лечения, основанное на доказательствах, а риторический прием обращения к пафосу, к эмоции страха. - Априорное отклонение подхода Спорный метод может быть отклонен по причине, не связанной с его клинической пользой. Например, некоторые авторы исключали вейпы по причине рисков, связанных с приемом никотина, хотя при этом методом сравнения лечения была никотин-заместительная терапия. Либо в таких статьях ссылались на предостережения регуляторов об опасности средств с никотином. В обоих вариантах искажение заключается в том, что позиция авторов уже сформирована еще до получения результатов. - Игнорирование результатов Такого варианта искажения не было замечено в систематических обзорах вейпов, но они были в обзорах про каннабис. Например, Международная ассоциация изучения боли в своем отчете написала, что не было исследований высокого и среднего качества, хотя в таблице с оценками качества обзоров 8 из 57 были среднего или высокого уровня, в итоговом заключении они упомянуты не были. Polosa и соавторы предположили, что вероятной причиной таких искажений может быть осознанное желание повысить шанс на публикацию, потому как на протяжении последних двух десятилетий журналы испытывают давление со стороны антитабачных организаций, чтобы они не публиковали никакие исследования, связанные с компаниями, производящими сигареты или продукты с никотином, вне зависимости от качества данных. И в отношении каннабиса также у многих журналов есть предварительная настроенность публиковать только статьи, описывающие вред от его употребления. Второй причиной могут быть уже имеющиеся у исследователей взгляды, и они, возможно несознательно, пытаются их подтвердить, а не приблизиться к истине. Со своей стороны я рекомендую при прочтении любых статей (когда нет возможности внимательно прочитать полный текст) сначала читать результаты, потом мысленно самостоятельно сделать выводы и сравнить их с теми, что сделали авторы. Такое упражнение часто помогает увидеть интересные стороны многих статей, даже когда авторы исследований не придают им особого значения. #исследования #ошибки #никотин #каннабис

Когнитивные искажения ученых (Начало) Когнитивные искажения - это ошибки мышления, появляющиеся у нас вследствие неидеальности мыслительных процессов. Наш мозг склонен придерживаться уже сформированных установок, делать далеко идущие выводы на основании обрывочных данных, видеть связи в явлениях, в которых связи нет. Когда мы читаем предположительно качественные статьи в солидных научных журналах, то ожидаем, что исследователи хорошо проанализировали материал и сделали обоснованные выводы, которые потом можно внедрять в свою клиническую практику. Но на деле так получается далеко не всегда, ведь исследователи тоже подвержены когнитивным искажениям и могут ненарочно транслировать свои ложные убеждения на широкую аудиторию. На эту тему как раз 9 января вышла статья с анализом одной из замеченных авторами ошибок, регулярно встречающихся в научных публикациях очень высокого уровня - систематических обзорах с мета-анализами. Эту ошибку коллектив авторов под руководством, можно назвать его Rock Star в изучении продуктов с никотином, Riccardo Polosa, заметили, когда готовили к публикации зонтичный анализ (это синтез данных из мета-анализов) применения электронных сигарет в качестве средства, способствующего отказу от курения. Обзор показал, что вейпы, похоже, более эффективны в помощи в отказе от курения, чем другие методы лечения. Обнаруженное ими искажение заключалось в следующем. Несмотря на то, что авторы оцененных мета-анализов находили превосходящую (в 8 из 11 мета-анализов) или сопоставимую (3 из 11 мета-анализов) эффективность вейпов по сравнению с другими эффективными способами отказа от курения (варениклин, бупропион, цитизин, никотин-заместительная терапия), они не включали в выводы рекомендацию применять электронные сигареты. Это искажение назвали reverse spin bias, как обратную от известной spin bias - тенденции включать в рекомендации к клинической практике подходы, не показавшие достаточных доказательств эффективности. Было замечено, что больше всего reverse spin bias касается тем, связанных с большими эмоциональными предубеждениями, - использвания вейпов для отказа от курения и применения каннабиса для лечения болевого синдрома. Из 13 систематических обзоров, где вейпы показали эффективность большую, чем альтернативные методы, только в 3 вейпы были включены в рекомендации. И из 29 систематических обзоров, показавших положительный эффект каннабиса для лечения хронической боли, 10 обзоров не включили его в финальные выводы и рекомендации. Почему так происходит? Polosa и соавторы предложили несколько механизмов. Обесценивание собственных находок - В статьях авторы могут представлять полученные результаты как “противоречивые” и ссылаться на противоположные результаты в исследованиях с более низким качеством, хотя в систематических обзорах для этого должен использоваться специальный тест на гетерогенность и оценивается она значением индекса этого теста, например, I2; - Интерпретация первичных исследований как исследований с низким или очень низким качеством без подтверждения этого по стандартам GRADE или другим формализованным подходам оценки качества первичных данных. Множество систематических обзоров включают в анализ исследования с данными низкого качества, обсуждая это в тексте исследований. Игнорирование же хороших данных приводит к тому, что полезные интервенции не попадают в выводы и отсутствуют в клинических рекомендациях; - Дискредитация доказательной базы обзора утверждением о малом количестве «высококачественных» исследований. Это часто верно для систематических обзоров, но акцент на отсутствии «высококачественных» исследований приводит к исключению доказательств среднего качества; #ошибки #наука #каннабис #никотин #исследования #искажения

Исследование кратко. Оценка применения Эскетамина в течение 5 лет в США подтвердила безопасность метода. Авторы исследования проанализировали реестр записей о лечении Эскетамином с марта 2019 по январь 2024. Всего оценили лечение 58,5 тыс пациентов, которые прошли 1,5 млн сессий (в среднем один пациент прошел 25 сессий). Основные побочные эффекты: диссоциация (41%) и седация (34,7%), которые быстро проходили и не сказывались на функционировании вне сеансов лечения, повышение АД наблюдалось в 0,9% случаев и тоже было кратковременным. Серьезные побочные эффекты наблюдались не чаще чем в 0,18% сеансов. Под серьезными побочными эффектами имеются в виду смерть, нарушение дыхания, госпитализации и жизнеугрожающие состояния. Частота суицидов была оценена как более низкая чем до лечения, а количество отчетов о немедицинском употреблении (то, чем часто аргументируют чиновники здравоохранения барьеры в применении Кетамина/Эскетамина) составило 210, то есть меньше чем 0,4 %, если считать, что каждый отчет был от разных пациентов, хотя в реальности отчеты отправляются посессионно, то есть процент злоупотреблений был еще меньше. Выводы авторов: Эскетамин соответствует ранее установленному профилю безопасности и совпадает с текущей маркировкой продукта. Сигналов для переоценки безопасности выявлено не было. Оригинал: https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.20240655 #Депрессия #Лечение #Резистентность #Суициды #Кратко

Исследование кратко. Смена антипсихотика при отсутствии ответа у пациентов с шизофренией. Систематический обзор от Кохрейновского сообщества, включивший 10 рандомизированных контролируемых испытаний с суммарно 997 участниками не показал убедительных подтверждений положительного эффекта от смены антипсихотика. Авторы оценивали вероятность ответа на лечение, общий балл симптомов и отдельные симптомы, частоту прерываний лечения и выраженность побочных эффектов. Под критерии поиска подошли всего 10 исследований, из которых лишь 3 включали более 100 участников. В результате не было найдено статистически значимых отличий между сравниваемыми группами (сравнивали пациентов продолжающих прием того-же антипсихотика и сменивших на другой) ни по одному из показателей. Авторы подчеркивают, что результаты показывают не столько бесполезность смены препарата, сколько острый дефицит хороших крупных исследований по этой теме, что создает сложности при написании основанных на доказательствах клинических руководств по лечению шизофрении. Оригинал: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011885.pub2 #Шизофрения #Лечение #Антипсихотики #Кратко p.s. Интересен ли вам такой формат публикаций, или оставить на канале только глубокие обзоры?

Метаболический синдром на антипсихотиках. Нас ждет радикальное улучшение? Одной из главных групп препаратов, которыми пользуются психиатры, — это антипсихотики. При безусловной полезности этих препаратов они с собой часто приносят и серьезные проблемы для человека, их принимающего. К ведущим побочным эффектам от антипсихотиков (АП) относят набор веса, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа. Частота этих побочных эффектов очень высока. Метаболический синдром развивается более чем у трети пациентов на АП, а при приеме Клозапина даже выше 50%. Кроме Клозапина, лидерами в провоцировании метаболического синдрома являются Оланзапин и Рисперидон, ну а наиболее благоприятными в этом плане являются из современных антипсихотиков Арипипразол, Зипразидон, Луразидон. И это не просто косметические изменения: в итоге сахарный диабет 2 типа развивается у 10-15% пациентов, что в несколько раз выше, чем в общей популяции. В результате наши пациенты с шизофренией живут на 15 лет меньше, чем могли бы, и вклад побочных эффектов антипсихотиков тут очень высок — примерно половина, то есть около 7-8 лет жизни. В большинстве научных статей подчеркивается важность коррекции стиля жизни при наборе веса и развитии метаболического синдрома. Но будем честны, вероятность такой коррекции крайне невысока, особенно у людей с тяжелыми психическими расстройствами, когда у них нет средств нанять персонального тренера по питанию, оплатить спортзал, покупать продукты из набора средиземноморской диеты: уровень безработицы среди пациентов с шизофренией достигает 85%. При этом в ряде случаев смена антипсихотика не представляется возможной в связи с риском обострения расстройства. Что же делать? Некоторое время назад я уже делал обзор на Семаглутид, но этот обзор не касался психических расстройств. За время нахождения этого и аналогичных препаратов на рынке была проверена вполне логичная идея — назначать агонисты GLP-1 пациентам, принимающим антипсихотики. И за последние месяцы появился ряд публикаций с результатами. Так, в сентябре 2025 в одном из ведущих журналов по психиатрии Jama Psychiatry опубликовали результаты РКИ применения семаглутида пациентам с шизофренией и имеющимся метаболическим синдромом, СД2 или ИМТ более 27. Результаты прекрасные: значимо снизился уровень гликированного гемоглобина, вес за полгода исследования снизился на 9,21 кг, снизился уровень ЛПВП и триглицеридов. Кроме того, повысилось качество жизни, и прием семаглутида никак не сказался на эффективности антипсихотического лечения, т. е. оно оставалось таким же эффективным. ВОЗ внесла агонисты рецепторов GLP-1 в обновленный список необходимого минимального перечня препаратов, а это значит, что они должны быть доступны в каждой стране. Мало того, для людей с низким доходом он тоже должен быть доступны, ведь именно люди с малым доходом наиболее уязвимы. В Беларуси лечение семаглутидом стоит 500-1000 рублей (150-300 долларов) в месяц, что просто неподъемно для людей с шизофренией. Можно в этом смысле взять пример с Польши, где при наличии показаний Семаглутид покупается за 30% стоимости (оригинальный Оземпик или Веговы обойдется в приблизительно 170 рублей в месяц, 50 долларов), а для пенсионеров он вообще бесплатен. #семаглутид #шизофрения #лечение #антипсихотики #побочки #оземпик #маунжаро

Рабский труд Этот пост будет не про психофармакологию, но про постыдную и практически неотъемлемую часть психиатрии во многих, особенно в постсоветских странах. Каждому психиатру и почти каждому, кто бывал на территории психиатрических больниц в постсоветских странах, знакома картина: пациенты в больничной (иногда в своей) одежде наводят порядок на территории учреждения, несут/везут еду в отделение, моют полы в коридоре… Начнем с базы. Резолюция 46/119 Генеральной Ассамблеи ООН от 17.12.1991, то есть принята уже 35 лет назад: «Принцип 13. Права и условия содержания в психиатрических учреждениях. 3. Ни при каких обстоятельствах пациент не может подвергаться принудительному труду…. 4. Труд пациента, содержащегося в психиатрическом учреждении, не должен эксплуатироваться. Любой такой пациент имеет право получать за выполняемую им работу такое же вознаграждение, какое в  соответствии с внутригосударственным законодательством или обычаями получило бы за аналогичную работу лицо, не являющееся пациентом….» Когда заходит разговор с администрацией или сотрудниками больниц, то оправдываются понятием «трудотерапия», полезностью труда и его, якобы, добровольностью. Разберем данные утверждения. 1. Трудотерапия — это дополнительная активность, не замещающая работу персонала больницы, а адаптированная к возможностям и особенностям пациентов. Если в результате трудотерапии появляется продукт или услуга, то за это должны платить. Вообще, этот термин устарел, и во всем мире используется понятие «Трудовая активация», предполагающая обучение какой-либо деятельности, с возможностью продолжить ей заниматься после выписки. Как и любое лечение, проводится только с соблюдением принципа информированного согласия. 2. «Делать что-то полезно». Да, действительно активность приносит пользу, но только тогда, когда она соответствует интересам и возможностям человека, когда у него есть выбор. 3. «Пациенты согласны». Ситуация, когда человек поставлен перед выбором сидеть в палате на 8-10-12 человек без возможности прогуляться, без возможности сходить покурить (а значит, с перспективой испытать синдром отмены никотина) — это ложная дилемма, манипуляция, прием в стиле дворовых хулиганов «отдай часы или мы тебя побьем». 4. И, наконец, использование труда пациентов вместо персонала этически провально, потому что пациенты заведомо находятся в уязвимом положении. Их состояние напрямую зависит от отношения к ним персонала, а в условиях психиатрической больницы, куда, как в тюрьму, нет общественного доступа, где пациенты не могут позвонить адвокату или снять беспредел на видео, не могут просто уйти из отделения (даже если госпитализировались добровольно) — это этически неприемлемо в квадрате. Что же делать, ведь психиатрия плохо финансируется, персонала не хватает, а кто-то должен мыть палаты, отделение, убирать снег, приносить еду? — Что угодно, только не перекладывать проблемы отрасли на беззащитных пациентов. Недостаток финансирования потому и может существовать, что его постоянно прикрывают принудительным трудом, проблема должна стать явной, тогда у организаторов здравоохранения появляются стимулы для решения этой проблемы — расширением штатов, увольнением ненужных сотрудников и набором нужных, переориентацией в амбулаторную сторону . Деньги есть всегда, их наличие в той или иной сфере — вопрос приоритетов. Стандарты отрасли формируются десятилетиями, и наивно надеяться, что такая практика резко прекратится, но любые изменения начинаются с переосмысления, с вопроса самому себе «А не х-ню ли я делаю?». И после честного ответа на вопрос, следующим вопросом: что можно сделать для улучшения ситуации? А сделать можно много, и это не стоит денег, но позволяет чувствовать себя человеком. Можно уважительно относиться к пациентам, можно ценить их право на автономность, право на выбор лечения/нелечения, право на поиск альтернативного лечения (привет Беларусь, где нет ни одного частного психиатра), право на защиту своей чести и достоинства, право на человеческие условия, в конце концов. #психиатрия #принудительныйтруд #правачеловека #гуманизм

Клозапин: новый консенсусный стандарт контроля побочных эффектов (2025) Несмотря на широкий арсенал антипсихотиков, доля резистентности у пациентов с впервые установленным диагнозом достигает 25%. Клозапин по-прежнему остается стандартом лечения терапевтически резистентной шизофрении. Однако его применение сопряжено с рядом серьезных рисков, и новые исследования предлагают более безопасный подход к мониторингу. Недавний метаанализ в The Lancet Psychiatry (2025) подтвердил, что лечение резистентной шизофрении клозапином ассоциируется с более низким риском госпитализации и прерывания терапии по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения, такими как арипипразол и кветиапин. При этом, кроме нейтропении у клозапина есть ряд других потенциально опасных побочных эфектов: паралитическая непроходимость кишечника, пневмонии, метаболического синдрома, миокардит др. В связи с этим был разработан обновленный консенсусный алгоритм контроля побочных эффектов. Я сделал краткий перевод чек-листа для более безопасного использования клозапина. Это сокращенная версия, а полная со всеми ссылками доступна на гугл-докс. Чек-лист для мониторинга побочных эффектов клозапина 1. Контроль абсолютного числа нейтрофилов (ANC) Измерение ANC перед назначением клозапина. Еженедельно в течение первых 18 недель. Далее ежемесячно до 2 лет. После 2 лет — ежегодно. Порог для отмены: ANC < 1000 клеток/мкл. 2. Вес и метаболический синдром Контроль веса, АД и параметров тела — каждые 3 месяца. Контроль гликированного гемоглобина, глюкозы, триглицеридов и ЛПВП — каждые 6–12 месяцев. При выявлении метаболических нарушений — коррекция (изменение образа жизни, метформин, антагонисты GLP-1 рецепторов). 3. Снижение перистальтики (запоры) Это ведущая причина клозапин-ассоциированной смертности. На каждой консультации необходимо уточнять частоту стула, наличие крови, боли. Для оценки можно использовать Бристольскую шкалу. Коррекция: докузат натрия, сенна, макрогол. Диета полезна, но не является основным методом. 4. Сиалорея (слюнотечение) Встречается у 92% пациентов и повышает риск аспирационной пневмонии. Рекомендации: жевательная резинка без сахара, полотенце на подушке. Фармакология: аугментация амисульпридом, ипратропиум в сублингвальном спрее. Избегать дифенгидрамина и атропина из-за повышения риска запоров и передозировок. 5. Седация Пациенты могут спать до 14 часов в сутки. Помощь: принимать препарат вечером, разделить дозу, медленное титрование, аугментация арипипразолом, модафинил. 6. Ночной энурез и недержание мочи Встречается почти у 40% пациентов. Важно деликатно обсуждать этот вопрос, так как пациенты могут не говорить о нем сами. Помощь: поход в туалет перед сном, ночной будильник. Фармакология: арипипразол, десмопрессин (с контролем уровня натрия). 7. Ортостатическая гипотензия Диагностика: измерение АД лежа и стоя. Снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического на 10 мм рт. ст. Помощь: вставать медленно, компрессионные чулки. Фармакология: медленное наращивание дозы, флудрокортизон (с контролем электролитов). 8. Клозапин-ассоциированный миокардит Жизнеугрожающий побочный эффект, возникающий в первый месяц терапии. Скрининг перед назначением: hs-тропонин, С-реактивный белок, ОАК, ЭКГ, АД, пульс, сатурация. Мониторинг в первый месяц. Ежедневно/два раза в неделю: ЧСС, температура. Еженедельно: ЦРБ, ОАК, тропонин, сатурация, АД. Раз в две недели: ЭКГ. Начальная доза: 12,5 мг, с медленным повышением. Post scriptum. Несмотря на все сложности и необходимость тщательного мониторинга, клозапин остается незаменимым инструментом в лечении терапевтически резистентной шизофрении. Его своевременное назначение позволяет снизить частоту госпитализаций, повысить качество жизни и снизить риск суицида. Уважаемые коллеги, назначать клозапин в малых дозах со снотворной целью недопустимо, так как многие побочные эффекты, включая нейтропению, не зависят от дозы! Также необходимо помнить о межлекарственных взаимодействиях, например, вальпроаты повышают риск нейтропении и миокардита. #клозапин #шизофрения #лечение #побочки

Психиатрическая сторона кофеина. Кофеин является психостимулятором, а значит может формировать зависимость. Употребляют кофеин по крайней мере один раз в год около 90% взрослого населения, однако крупных и регулярных исследований по распространенности зависимости практически нет. Возможно, отсутствие внимания косвенно свидетельствует, что тяжелые медицинские и социальные последствия бывают очень редко. Оценка, проведенная в США, опубликованная в 2020 году показала, что критериям расстройства по DSM-5 соответствует около 8% выборки. Специальных препаратов для лечения кофеиновой зависимости не разработано, а алгоритм лечения выглядит следующим образом: постепенное снижение дозы, убирание “перекусов”, когнитивно-поведенческая терапия. Употребление кофеина людьми с психическими расстройствами. Обычно, люди с опытом психических расстройств активнее употребляют кофеин. Но прямого сравнения разных расстройсв практически нет, поэтому утверждать в какой группе употребляют больше остальных возможности нет. У пациентов с шизофренией кофеин может усиливать позитивные симптомы, но может и приводить к улучшению негативных симптомов, что может быть особенно важно в период после психоза или когда развилось постпсихотическое депрессивное состояние (ссылка). Кофеин может повышать концентрацию антипсихотиков, но обычно это не значимо клинически, за исключением клозапина. Употребление более 1200 мг (5-6 чашек кофе) приводит к более чем 2-кратному росту концентрации клозапина. Описан случай мультиорганной недостаточности, вызыванной приемом 600 мг кофеина ежедневно у пациента, принимающего клозапин в дозе 400 мг. Употребление кофеина в высоких дозах (больше 200 мг) требует повышенния доз антипсихотиков, в то время как употребление меньше указанной цифры к такому эффекту не приводит. Предположения о том, что кофеин может приводить к обострениям у людей с БАР пока не подтвердились. Некоторые исследования такую связь показывают, но она статистическая, а не причинно-следственная, то есть и повышения употребления кофеина и начало эпизода (будь то маниакальный или депрессивный) могут быть связаны с третьим фактором или вообще употребление может быть симптомом обострения. Разовое употребление кофеина до 200 мг и суточно до 400 мг не приводит к заметным изменениям эффективности или переносимости препаратов для лечения БАР из группы антиконвульсантов. Кофеин ускоряет выведение лития и это может создавать проблемы, если пациент уменьшает прием кофеина или увеличивает его уже после того как доза лития была подобрана. Изменение концентрации может достигать 2 раз, даже если суточная доза кофеина перед отказом от него была всего 200 мг. Как я уже писал, употребление кофеина снижает вероятность развития депрессии и совершения суицида. В то же время, если депрессия уже развилась, то как в таком случае влияет кофеин - данных нет. Различные группы антидепрессантов ведут себя с кофеином немного по-разному. В целом, все антидепрессанты способны немного продлевать действие кофеина, однако это обычно не приводит к клинически значимым эффектам, концентрация же и эффект самих антидепрессантов обычно не меняется, за исключением флувоксамина (его выведение почками снижается, и повышается концентрация в крови - могуть быть усиленные побочные эффекты), и даже есть данные о повышении их эффективности, в частности флуоксетина и эсциталопрама. Осторожным стоит быть с ингибиторами МАО, потому что кофеин может повышать их концентрацию и приводить к гипертензии. Подробный разбор взаимного влияния как раз вышел в авторитетном журнале Springer Nature Link в конце января 2025 г. Данных о влиянии кофеина на течение тревожных расстройств немного, но похоже, что при тревожном расстройстве ответ на кофеи усилен. А при паническом расстройстве доза 400 мг вызывает паническую атаку в 50% случаев, при этом исследования на животных показывают, что длительный прием небольших доз может тревожность снижать.

Кофеин в ежедневной жизни. Кофеин является наиболее распространенным психоактивным веществом, а обороты продуктов с кофеином по суммам денег сопоставимы с нефтью и газом (чай, кофе). Содержится во многих газированных напитках (кола), чае, кофе, энергетиках и лекарствах. Люди давно употребляют напитки с кофеином и нет никаких признаков, что будут делать это меньше. Поэтому и количество исследований, посвященных этой теме тоже растет. Основной механизм действия кофеина - это блокирование аденозиновых рецепторов. Аденозин тормозит активность нервной системы, а блокирование рецепторов приводит, наоборот, к активации. Кроме этого, есть еще несколько механизмов, они выражены слабее, но могут быть значимы при постоянном приеме: 1) подавление активности фосфодиэстеразы, стимулируя процессы липолиза (распада жиров); 2) высвобождение кальция и повышение его концентрации внутри клетки - может приводить к повышению выносливости сердечной и скелетной мускулатуры; 3) антагонизм (блокада) ГАМК рецепторов (при очень высокой дозе кофеина) - ослабляет действие бензодиазепинов и повышает судорожную готовность. Подробнее про фармакологию кофеина и эффекты на человеческое тело в можно прочитать в обзоре, опубликованном в “Европейском журнале медицинской химии” или “Журнале медицинской химии”. Что мы сейчас знаем о долгосрочных эффектах? Во первых, дозы. Разные напитки содержат разное количество кофеина. Посчитать количество употребляемого кофеина можно по таблице ниже: Дозы кофеина в 100 мл (на основании обзора): Напиток — Доза (мг) Газировка с кофеином — 10 Зеленый чай — 10,5 Черный чай — 20 Каппучино — 53 Латте — 40 Эспрессо — 210 Лекарства с кофеином (цитрамон, параскофен, триалгин, пиралгин, комбигрипп и др.) — 20-140 мг Относительно безопасные дозы кофеина в сутки (на основании систематического обзора потенциальных последствий для здоровья): Группа — Доза, (мг в сутки) Взрослые — до 400 Беременные — до 300 Дети — до 2,5 мг/кг Потребление в безопасных рамках имеет следующие эффекты (без сахара): Сердечно-сосудистая система. Накопились достаточно большие данные как по чаю, так и по кофе. Мета-анализ когортных исследований употребления кофе с 314 тыс. участников не показал влияния кофе на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а обзор влияния чая на смертность с 2 млн участников показал, что при выпивании более 1,5 чашек в день такой риск снижается. Про Колу и другие напитки мы хорошо знаем, что они повышают риски сердечно-сосудистых заболеваний, но происходит это не за счет кофеина, а из-за большого содержания сахара и, как следствие, повышения веса, а также развития метаболического синдрома. Крупный обзор, опубликованный в 2014 году показал, что каждая дополнительная чашка кофе в день снижала риск развития сахарного диабета 2 типа приблизительно на 8% и этот эффект сохранялся до 6 чашек. Другой крупный обзор (в него было включено 47 систематических обзоров) негенетических факторов риска болезни Паркинсона показал, что как кофе, так и чай снижают вероятность появления этого заболевания. Кроме того, кофеин (кофе и чай) снижает скорость прогрессирования болезни Паркинсона. Употребление чая и кофе также оказалось связано со снижением риска депрессий, и даже суицидов. И, наконец, употребление кофе способно снижать вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени, и снижать вероятность фиброза если эта болезнь уже развилась. Из негативных эффектов: Кофеин может повышать вероятность изжоги и усиливать гастроэзофагеальных рефлюкс. Выпивание более двух чашек кофе или четырех чашек чая повышает риски переломов, особенно это значимо для женщин постменопаузального периода, но это легко компенсируется увеличением потребления кальция. Итого. Если не превышать безопасный порог, то употребление чая и кофе обладает большим количеством положительных эффектов. Лично у меня кофе частенько вызывает изжогу, поэтому я пью чай. И если давать какую-то общую рекомендацию, то 1 чашка кофе + 2-3 чашки чая в день имеют гораздо больше доказательств пользы, чем популярная сейчас вода с лимоном.

Надежда миллионов (может и миллиардов) – СЕМАГЛУТИД (ОЗЕМПИК). Часть 2 Давайте попробуем порассуждать о последствиях широкого применения этих лекарств с точки зрения психического здоровья. У такого применения есть явно положительные стороны. Снижение риска нейродегенеративных расстройств в большой популяции с повышенным риском (мы знаем, что сахарный диабет и метаболический синдром повышают риск развития деменции). Мы знаем, что по мере увеличения продолжительности жизни проблема деменций становится все более острой, а пример Брюса Уиллиса показывает, что болезнь может затронуть любого, вне зависимости от финансовых возможностей и знаменитости. Еще одна широчайшая проблема современного мира – это расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Агонисты рецепторов GLP-1 продемонстрировали эффект снижения употребления психостимуляторов (амфетамины, кокаин, катиноны), опиоидов (героин, фентанил, морфин), каннабиса и алкоголя. Получается это за счет снижения активности дофамина в прилежащем ядре (часть системы вознаграждения). Стимуляция GLP-1 рецепторов в этом отделе приводит к тому, что меньше дофамина выбрасывается в синапс в ответ на алкоголь. Вероятно, по этому же механизму происходит и снижение потребления быстродействующих углеводов: их избыточное употребление тоже связано с гиперактивацией пути вознаграждения. Есть данные о снижении тяжести проявления булимии (одного из вариантов расстройства пищевого поведения, сопровождающегося приступами сильного переедания). В то же время могут быть и отрицательные стороны популярности лекарств данной группы. Цена препаратов этой группы сейчас такова, что позволить их себе могут далеко не все, а значит, это может приводить к усилению неравенства. Доступ к лекарству имеют обеспеченные люди, а у тех, кому оно действительно нужно, возможности приобрести препарат может не быть. ‍ Активное использование и возложение надежд на волшебный эффект лекарства может привести к разочарованиям, смещению фокуса внимания с важности поведенческих изменений на прием лекарств как легкого способа решения проблемы нарушенных пищевых привычек и нехватки физической активности. Важным недостатком семаглутида и его «коллег» является неспецифичность — он воздействует на все рецепторы GLP-1. А они находятся по всему организму, наибольшая их концентрация в поджелудочной железе, центральной нервной системе (главным образом в стволе и гипоталамусе), кишечнике, сердце, сосудах, почках, легких, щитовидной железе и печени. Соответственно, можно предполагать долгосрочные эффекты на все эти органы, разной степени выраженности. Уверен, что мы еще увидим появление новых препаратов в этой группе, узнаем дополнительные их стороны, как положительные, так и отрицательные. Думаю, что поиск возможностей воздействовать только на рецепторы определенной локализации станет направлением разработки новых лекарств, например, через поиск подтипов этих рецепторов или поиск способов влиять на них косвенно. Как бы кто сейчас ни относился к Оземпику, стоит признать факт: мы пересекли «точку невозврата», и препараты этой группы будут применяться очень широко. А значит, наша задача — лучше разобраться в том, как они действуют, каких эффектов ожидать и что делать, чтобы возможные негативные последствия были минимальными. Этот текст появился в ответ на предложение ресурса Белые халаты обсудить важную, как мне кажется, тему. Этот канал уже давно (начиная с времен эпидемии COVID-19) взял на себя функции помощи людям в поиске ответов на вызовы, с которыми они сталкиваются в жизни. Канал продолжает активно освещать разные стороны здоровья: от состояния системы здравоохранения до рекомендаций по профилактике и лечению разных болезней. Можно сказать, что он совмещает в себе функции нормальной пресслужбы Минздрава и журнала для увлеченных медициной людей, поэтому всем интересующимся рекомендую. А здесь можно почитать подробнее про механизм действия агонистов рецепторов GLP-1. #семаглутид #оземпик #зависимость #алкоголь #ПАВ #РПП #снижениевеса

Надежда миллионов (может и миллиардов) – СЕМАГЛУТИД (ОЗЕМПИК). Часть 1 Семаглутид – это не единственный представитель группы агонистов (стимуляторов) рецепторов GLP-1, кроме него сейчас активно применяются еще два препарата этой группы: лираглутид и дулаглутид. История этого препарата мне очень сильно напоминает то, как на фармацевтический рынок вышел силденафил (Виагра). Появившись как препарат для лечения эректильной дисфункции (хоть сначала он разрабатывался для лечения стенокардии и сердечной недостаточности), силденафил стал активно применяться по всему миру не только с лечебной целью (обзор истории силденафила в Nature), но и просто как препарат временного повышения потенции без каких-либо расстройсв или в комбинации с психоактивными веществами. Более поздние исследования выявили у него и другие свойства. Его применяют спортсмены для повышения притока крови к мышцам и ускорения восстановления; некоторые исследования (на животных) показали эффективность в преодолении болезни смены часовых поясов (jet lag). Позже на рынке появился целый ряд препаратов с этим же механизмом действия и более благоприятным профилем. Но именно Виагра стала именем нарицательным, создав практически субкультуру. ‍ Те же процессы мы наблюдаем сейчас с семаглутидом. Оземпик активно используется селебрити, моментально возник теневой бизнес по продаже его дженериков. Думаю, что скоро можно будет ожидать появления в различных «зеленых аптеках» средств, позиционирующихся как «натуральный Оземпик», и других атрибутов популярности. Какие риски несет в себе широкое применение агонистов GLP-1 без медицинских показаний? Удивительно, но пока что исследования говорят о множестве потенциально положительных последствий такого применения: появились публикации, показывающие, что прием этих препаратов может снижать смертность от целого ряда заболеваний, очень распространенных в современном мире и уносящих миллионы жизней ежегодно. Систематический обзор, опубликованный в Nature 20 января показал: «По сравнению с обычным лечением применение агонистов рецепторов GLP-1 было связано со снижением риска употребления психоактивных веществ и психотических расстройств, судорог, нейрокогнитивных расстройств (включая болезнь Альцгеймера и деменцию), нарушений свертываемости крови, кардиометаболических расстройств, инфекционных заболеваний и ряда респираторных заболеваний». Среди нежелательных реакций в обзоре перечисляются преимущественно желудочно-кишечные, которые обычно быстро проходят, но могут быть и действительно серьезные осложнения в виде повышения нейтрофилов, увеличения риска артритов, нефритов и лекарственно-индуцированного панкреатита. Но пока что общая картина выглядит так, что применение препаратов этой группы (по показаниям) несет гораздо больше положительных эффектов, чем отрицательных. А вот применение «по собственному желанию» уже не так однозначно, и риски могут быть выше положительных изменений. #семаглутид #оземпик #зависимость #алкоголь #ПАВ #РПП #снижениевеса

Платить за отказ от курения? Работает! Проблема курения крайне актуальна в современном мире. По той простой причине, что люди стали жить дольше и реже умирать в раннем возрасте, а значит есть время для развития негативных последствий от воздействия дыма. По данным GBD 2024, в год из-за курения преждевременно умирают 7,7 миллиона человек, и это количество будет расти. Если посмотреть на карту, то видно, курение является значимым фактором потерянных лет жизни во всех частях света, а Беларусь, например, по негативному влиянию курения обгоняет всех своих соседей. В этом разрезе крайне важно знать и применять эффективные методы помощи в отказе от курения. Последний Кокрейновский обзор методов фармакотерапии для отказа от курения показал, что наиболее эффективны в этом Вейпы, Варениклин и Цитизин – они помогают прекратить курить 14 человекам из 100 начавших терапию (против 6 человек из 100 получающих плацебо). Менее эффективны оказались: комбинация из короткодействующего и длительнодействующего никотина (12 из 100 отказались от курения против 6 из 100 на плацебо), одна из форм никотина (9 из 100 человек) и Бупропион (9 из 100). Но медикаментозным методам есть и альтернатива, причем сопоставимая по эффективности. Свежий (опубликован 13 января 2025) Кокрейновский обзор позитивных стимулов в качестве метода отказа от курения (преимущественно это было вознаграждение деньгами) показал, что это работающий метод. Изюминкой обзора стала часть, посвященная беременным – отказ от курения при беременности очень важен, потому что позволяет убрать вредное влияние на плод, а фармакотерапия тоже может нести в себе некоторые риски. Оказалось, что если предложить людям вознаграждение за отказ от курения, то они с большей вероятностью перестанут курить и эффект сохраняется по крайней мере 6 месяцев. А у беременных – до конца беременности и дальше. Эффективными были как выдача денег, так и выдача «депозита», который участники сами себе откладывали. В результате позитивной поддержки изменений отказывались от курения 10 человек из 100 (против 7 из 100 без поддержки). При этом размер вознаграждения (а он варьировался от 45 до 1185 долларов) не влиял на эффективность. У беременных женщин эффективность такого рода вмешательств оказалась еще выше: 13 из 100 участников, против 6 из 100 в группе сравнения. То есть эффективность очень близка к лидерам в фармакотерапии. Какой вывод? На данный момент нет однозначно превосходящего других метода помощи в отказе от курения, но у нас уже есть довольно большой арсенал способов, которые доказанно работают. Можно предположить (думаю, что с большой вероятностью так и будет), что люди, которым помог вейп, цитизин, варениклин, никотиновый пластырь, бупропион или денежное вознаграждение – это разные люди. Значит если не помог один метод, то надо пробовать другой. А еще же может быть комбинация методов и применение психотерапии. Поэтому и важно не останавливаться в поиске того способа, который поможет пациенту. Ссылки: 1. Распространенность и влияние курения: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01169-7/fulltext 2. Карта потерянных лет жизни из-за курения: http://ihmeuw.org/6tc6 3. Систематический обзор фармакотерапии курения: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015226.pub2/full 4. Систематический обзор вознаграждение за отказ от курения: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004307.pub7/full #Курение #CochraneReview #Фармакотерапия #Психотерапия #Беременность #Вейп #Варениклин #Цитизин #НЗТ #ПозитивноеПодкрепление #никотин

Психотическая депрессия. Среди разных вариантов депрессивных расстройств одним из наиболее тяжелых является психотический депрессивный эпизод. Это такой эпизод, при котором присутствуют достаточные критерии для постановки депрессии и вместе с ними появляются еще и психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации. Из самого определения понятно, что такое состояние более тяжелое и, соответственно, связано с повышенными рисками как для самого пациента, так и для окружающих. Систематический обзор, опубликованный в 2017 году показал, что встречается психотический депрессивный эпизод на протяжении жизни у 0,35-1% людей, то есть это приблизительно в 30-80 раз реже, чем обычный депрессивный эпизод на протяжении жизни; есть тенденция к повышению частоты в позднем возрасте. По данным этой же статьи исходы психотической депрессии хуже, чем у непсихотической, однако, в среднем, лучше, чем при шизофрении или шизоаффективном расстройстве и сопоставимы с биполярным расстройством. В 2023 году было опубликовано исследование, где на протяжении 18 лет отслеживали пациентов, перенесших депрессивный психотический эпизод. Исходя из него, риск смертности от всех причин в течение 5 лет после эпизода у таких людей в 1,59 раза выше, чем у людей, перенесших непсихотический депрессивный эпизод; риск суицида выше в 2,36 раза, и в 1,63 раза выше риск смертельных происшествий (могу предположить, что часть этой смертности тоже можно отнести к суицидальной, условно можно это назвать пассивным суицидом, например, когда человек не предпринимает активных усилий для избегания автоаварии). Несмотря на выраженные негативные последствия и распространенность, сопоставимую с другими тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения или биполярное расстройство 1 типа, данных по эффективному лечению психотической депрессии крайне мало. Авторы кокрейновского систематического обзора «Фармакотерапия психотической депрессии», опубликованного в 2021 году смогли с 1950 по февраль 2020 года найти лишь 12 РКИ, соответствующих критериям качественных клинических исследований, чтобы их можно было включить в обзор: в них приняло участие 929 человек. Этот обзор показал довольно неожиданные для меня результаты. Ни антидепрессанты (АД), ни антипсихотики (АП) не превосходили плацебо по частоте ответов на лечение. Не было найдено отличий в частоте ответа на лечение и при прямом сравнении антипсихотиков и антидепрессантов. Превосходство над плацебо показала только комбинация АД+АП, эта комбинация показала и превосходство над монотерапией АД или АП. Продолжение в комментариях #депрессия #лечение #психоз #антидепрессанты #антипсихотики