Azat_Asadullin_MD, - дмн, профессор, лечение и консультации в психиатрии и наркологии

Сертралин при тревоге. ✔️Синтезирован в 1970-х, одобрен в США в 1991 году. ⚙️ Частично блокирует обратный захват дофамина в префронтальной коре. 🟢 Показания: Депрессия, ГТР, паника, социофобия, ПТСР, ОКР, ПМДС. 🟡 Off-label — нейропатическая боль, мигрень (профилактика), синдром Туретта у детей. 🔴 Противопоказания: Стандартные для СИОЗС. Особая осторожность при сочетании с триптанами (риск серотонинового синдрома). 🟡 Нежелательные явления: Жидкий стул (до 20%), тошнота, бессонница. Менее седативен, чем пароксетин. Сексуальная дисфункция — у 25-30%. Отмена переносится легче, чем у пароксетина, но всё равно требует постепенного снижения дозы. ☑️ Эффективность (Cochrane, ГТР): RR ответа = 1.32 [0.88; 1.96] — доверительный интервал широкий, данные неоднозначны. ✅ В метаанализах при депрессии и ПТСР — один из самых эффективных СИОЗС. 🟢 Заключение: Сертралин — «рабочая лошадка». Не самый быстрый, не самый мягкий, но универсальный. Особенно хорош при коморбидном ПТСР или ОКР. Жидкий стул — плата за эффективность. Не для пожилых с колитом, но для большинства — безопасный выбор. #антидепрессанты

Пароксетин при тревоге ✔️ Первый представитель класса СИОЗС, синтезирован в 1977 году, одобрен FDA в 1992-м. ✔️ Отличается выраженным холинолитическим и слабым норадренергическим действием. 🟢 Показания: Депрессия, ГТР, паническое расстройство, социальная фобия, ПТСР, ОКР. 🟡 Off-label — преждевременная эякуляция (за счёт задержки оргазма). 🔴 Противопоказания: Те же, что у всех СИОЗС. Дополнительно - осторожность при закрытоугольной глаукоме и аденоме простаты из-за антихолинергического действия. 🟡 Нежелательные явления: Седация (до 20%), сухость во рту, запоры, потливость. Самый высокий риск синдрома отмены среди СИОЗС: головокружение, «электрические вспышки», тревога уже через 1-2 дня после пропуска дозы. Сексуальная дисфункция — у ~40% пациентов. ✅ Эффективность (Cochrane, ГТР): RR ответа = 1.59 [1.12; 2.25]. Снижение НАМ-А: MD -2.47 балла [-3.61; - 1.33]. NNT = 6. ☑️ Заключение: Пароксетин — мощный, но капризный. Он хорошо «заглушает» тревогу, особенно паническую, но за это придётся платить седацией и риском адской отменой. Не для пациентов, склонных к пропускам приёма. И точно не для тех, кто ценит сексуальную функцию. #антидепрессанты

Ну что, продолжим? Эсциталопрам при тревоге. ✔️ Синтезирован в 1997 году как активный S-изомер циталопрама. ✔️ Выпущен в клиническую практику в 2002 году. Сегодня — один из самых назначаемых СИОЗС в мире. ✅ Показания: Официально — депрессия, паническое расстройство, социальная фобия, ГТР, ОКР. ☑️ Off- label — ПТСР, предменструальный дисфорический синдром, нейропатическая боль (слабый эффект). 🔴 Противопоказания: Гиперчувствительность, одновременный приём ингибиторов МАО, интервал менее 14 дней после их отмены. 🟡 Осторожность при удлинении QT, особенно на фоне гипокалиемии или приёма других препаратов, влияющих на реполяризацию. 🟡 Нежелательные явления: Наиболее частые — тошнота (15%), бессонница (10-12%), сексуальная дисфункция (до 30%). Риск акатизии выше, чем у пароксетина. 🟡 При резкой отмене - головокружение, раздражительность, «электрические разряды» в голове. У пациентов до 25 лет — повышенный риск суицидальных мыслей в первые недели терапии (RR 1.65 по данным FDA). 🟢 Эффективность (Cochrane) при ГТР): RR ответа = 1.41 [1.07; 1.86] против плацебо. Среднее снижение по шкале НАМ-А: MD -2.24 балла [-3.38; - 1.10]. NNT для ответа = 7. ✔️ Эсциталопрам — не «универсальный солдат», но надёжный базовый вариант при тревоге и депрессии. Его преимущество перед рацемическим циталопрамом минимально, но маркетинг сделал своё дело. 🟡 Не ждите чуда при тяжёлой депрессии, но при ГТР он работает стабильно и предсказуемо. 🟢 Главное — не забывать про ЭКГ и не резко отменять. #антидепрессанты

Антидепрессанты при ГТР: возвращение к базе Признаю честно: канал был немного заброшен. Не-не. не из-за нехватки тем — их, как всегда, через край. А из-за перелётов, консилиумов, диссертаций аспирантов, которые не пишут себя, и жизни, которая иногда требует выключить уведомления и просто жить. 🟢 Впрочем, за это время защитил одного аспиранта, еще два на очереди на осень, Но всему своё время. 🟢 С сентября снова начнутся регулярные перелёты — по регионам, в клиники, на площадки, где психиатрия живёт не только в протоколах, но и в реальных палатах. 🎉🎉🎉 И, конечно, уже совсем скоро — наша ежегодная Уфимская конференция. Спикеры — топ, программа — огонь, обсуждения — без купюр. Приглашаем всех: будет интересно, даже если вы приедете только ради кофе с коллегами, который почему-то вкуснее именно там. 🟢 А пока — возвращаемся к базе. К тому, что работает каждый день, в каждой амбулатории и стационаре. К препаратам первой линии при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР). Да-да, вы не забыли: это антидепрессанты, а не бензодиазепины, не «успокоительные» и не «витамины для нервов». 🟢 на что я буду опираться? А вот на это: Согласно последнему Cochrane Review (2025), именно СИОЗС и СИОЗСиН демонстрируют устойчивый эффект при ГТР: Пароксетин: RR ответа = 1.59, NNT ≈ 6 Эсциталопрам: RR = 1.41, NNT ≈ 7 Дулоксетин: RR = 1.84, NNT ≈ 5 Венлафаксин: RR = 1.65, NNT ≈ 6 Кокрановский метаанализ 18 РКИ с участием более 6600 пациентов. 🟡 Бензодиазепины? Да, они быстрее. 🔴 Но зависимость, когнитивное замедление, риск падений у пожилых — цена, которую мы всё чаще не готовы платить. Антидепрессанты работают медленно — 2–4 недели до первых признаков улучшения. Но они меньше вредят, не вызывают зависимости и снижают риск рецидива при длительном приёме. В ближайших выпусках разберём каждый препарат из списка: от пароксетина с его адской отменой до дулоксетина с его повышением давления. 🟡 Без нудежа и пресловутых «золотых стандартов», но с цифрами, побочками и реальными клиническими ловушками. Потому что ГТР — не «просто так». Это тяжелое хроническое расстройство, требующее не эпизодического «успокоить», а системного подхода. И антидепрессанты — его основа. #ГТР #антидепрессанты #психиатрия

Итак, продолжим, извините за задержку, столько всего было. И Владивосток и Калининград и на Ольхоне был, и это только часть. ❤️ Ну продолжим про нейромедиаторы и тревогу! Дофамин и серотонин: модуляторы тревоги Серотонин через 5-HT1A-рецепторы тормозит амигдалу. При дефиците — страх усиливается. Отсюда эффективность СИОЗС. Дофамин в вентральном стриатуме связан с избеганием: чем выше дофамин, тем сильнее мотивация избежать угрозы. Это ключевой механизм при социальной фобии и агорафобии. Три типа тревожных расстройств — три нейронных профиля. Но вот если попробовать так? 🟡 На основе интенсивности страха, тревоги и избегания можно выделить три группы: ✅ Доминирующий страх (фобии, агорафобия): → Гиперактивная амигдала + слабая vmPFC → Лечение: экспозиционная терапия (первый выбор), СИОЗС — вторично. ✅ Смешанный тип (паническое расстройство, социальная фобия): → Дисфункция амигдалы + гиппокампа + префронтальной коры → Лечение: КПТ (экспозиция + когнитивная реструктуризация) + СИОЗС/СИОЗСиН. ✅ Доминирующая тревога (генерализованное тревожное расстройство): → Гиперактивность оси HPA + нарушение серотониновой передачи → Лечение: КПТ с акцентом на когнитивную реструктуризацию + СИОЗС/СИОЗСиН. Главное Страх , и ее крайняя форма, - тревога, это нужная система, которая когда-то спасала нас от хищников. Проблема возникает, когда она не отключается. Современная психиатрия уже не говорит о «неврозах». Она говорит о нейронных сетях, которые можно перенастроить через фарм и психотерапию или их комбинацию. И да: избегание — не трусость. Это попытка мозга защититься. Но именно оно закрепляет страх. Поэтому ключ к лечению — не убежать от страха, а научить мозг новому ответу. А как, ну это уже нам с вами решать, уважаемые!

Здравствуйте, уважаемые, продолжение скоро будет, просто я немного не там, где хочется брать телефон в руки, да и непросто его взять в мокрых гидроперчатках. А вода да, + 8 🥶 Если хочется подробнее., то это тут: https://m.dzen.ru/a/af8IChurzSFfskFW?share_to=link

Немного из будней: Недавно была весьма интересная конференция в Саратове, вообще, проф. Юлия Борисовна проводит шикарные мероприятия, одно жаль, что редко. И вот сидели мы, ужинали накануне с Юрием Павловичем, и до такого договорились, что аж поделиться с вами захотелось. А говорили мы… о страхе! ну, читайте далее скорее, если вдруг интересно. Итак: Нейронные механизмы страха: древняя система выживания и мешающая нам «пасхалка» ✔️Ну что же, дефиниции вначале: Страх, никоим образом не психопатология. Это базовая эмоция, без которой человек не выжил бы в условиях древнего, да и что греха таить, и современного мира. Но когда страх становится чрезмерным, навязчивым и неадекватным угрозе — он превращается в патологию. И тогда важно понимать: за этим стоит не «слабый характер», а нарушение работы конкретных нейронных цепей.   🔴 Амигдала: центр обнаружения угрозы Амигдала — миндалевидный комплекс в глубине височной доли — главный «сторож» мозга. Она получает информацию о потенциальной угрозе до того, как кора успевает осознать происходящее. Через таламо-амигдарный путь сигнал о змее, громком звуке или агрессивном лице достигает амигдалы за 12 миллисекунд — в то время как через корковый путь («это же игрушка!») — только через 250 мс. И. миленькая девушка успевает вскрикнуть, когда ей померещится забавный паучок. При тревожных расстройствах амигдала всегда гиперактивна. Она реагирует даже на нейтральные стимулы, как на угрозу. Особенно это выражено при фобиях и паническом расстройстве.   🔴 Префронтальная кора: «тормоз» для страха Вентромедиальная префронтальная кора (vmPFC) — главный регулятор амигдалы. Она учится гасить страх, когда угроза отсутствует. Именно vmPFC активируется во время экспозиционной терапии: пациент снова и снова сталкивается с объектом страха — и мозг учится новому ответу: «это безопасно». При фобиях и агорафобии связь между vmPFC и амигдалой ослаблена. Мозг не может «выключить» страх, даже если логически понимает его бессмысленность.   🔴 Гиппокамп: контекст страха Гиппокамп отвечает за контекст: где, когда и при каких обстоятельствах произошла травма. Он помогает отличить резонового паука. От живого и шевелящегося. При ПТСР гиппокамп часто уменьшен в объёме. Из-за этого травматический опыт теряет контекст: любой громкий звук, хлопок вызывает панику, потому что мозг не может отделить «тогда» от «сейчас».   🔴 Ось HPA: хронический стресс Гипоталамус → гипофиз → надпочечники — ось, запускающая выброс кортизола. При остром страхе это спасает жизнь. Но при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) ось HPA перманентно активна. Кортизол остаётся повышенным, что ведёт к истощению нейронов, нарушению сна, иммунитета и метаболизма. Интересно: у пациентов с ГТР уровень кортизола может быть нормальным, но чувствительность рецепторов к нему — изменена. Страх становится фоновым состоянием, а не реакцией.   🟢 Вот примерно так мы и обсудили с уважаемым другом и коллегой, но это еще не все! Мы продолжили, ужинать и разговаривать, бары Саратова весьма и весьма уютны. Не переключайтесь, скоро про нейромедиаторы расскажу

Доброго дня, коллеги! Ну что же, финишная прямая и спикеры потихонечку собираются в Уфе! Поехали 🚀🚀🚀 Полетаем Ждём вас завтра, будет интересно и вкусно! 📍 Уфа, Евразийский НОЦ, ул. Кирова, 15 🕘 08:30 – 17:00 🎁 Розыгрыш денежных призов для слушателей: 30 000 | 20 000 | 10 000 | 10 000 руб. 🔗 Регистрация: http://psychiatryonline.ru/space110426 📱 Программа и анонсы: https://t.me/ASPN_RB Ждём вас! Будет интересно, обещаю 🔥 Профессор Азат Асадуллин

Ну что же, скоро опять в Пулково и до Самарканда ✈️, школа там весьма интересная, да и погреться и черешню поесть, а почему бы и нет то? Но пока не выехал, поделюсь информацией с вами, коллеги. Антидепрессанты и артериальное давление 💝. Депрессия и гипертония — частые соседи. У пациентов с депрессией риск артериальной гипертензии почти вдвое выше. Но дело не только в кортизоле. Антидепрессанты сами по себе могут влиять на давление и не всегда это предсказуемо. ‼️ Почему это важно Антидепрессанты влияют на норадреналин, серотонин, дофамин, гистамин, всё это регулирует сосудистый тонус. И эффект может быть разным: от гипертонического криза до обморока при вставании. 🟡 СИОЗС: «безопасные», но не безусловно Сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин — выбор первой линии. И не зря.  Исследования показывают: СИОЗС практически не влияют на давление. Изменения — менее 5 мм рт.ст. даже у пожилых пациентов с сопутствующей сердечной патологией. ⚙️Они избирательно блокируют обратный захват серотонина, почти не затрагивая адренергические и холинергические рецепторы. Нет блокады α1 — нет ортостатической гипотензии. Нет стимуляции α1 — нет гипертонии.  Но есть нюансы: Пароксетин слабо блокирует обратный захват норадреналина, в результате у некоторых пациентов может повышать систолическое давление на 4 мм рт.ст. Сертралин обладает умеренной блокадой дофаминового транспортера: теоретически может влиять на сосудистый тонус через дофаминовые рецепторы. Флуоксетин — антагонист 5-HT2C: может косвенно повышать норадреналин и дофамин. 🔴 СИОЗСиН: венлафаксин и его «подарки» Венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, левомилнаципран — здесь всё сложнее. При низких дозах (<150 мг/сут) венлафаксин преимущественно блокирует обратный захват серотонина. Но при дозах >225 мг/сут он начинает активно блокировать норадреналин. И давление растёт.  Цифры: Венлафаксин: повышение диастолического давления на 10–15 мм рт.ст. у 10–15% пациентов Десвенлафаксин: около 5 мм рт.ст. диастолического давления даже при низких дозах +12 мм рт.ст.   Но парадокс: те же препараты могут вызывать ортостатическую гипотензию, за счет активации пресинаптических α2-адренорецепторов снижает высвобождение норадреналина. 🔴 ТЦА: ортостатическая гипотензия как норма Амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, нортриптилин — классика с побочками.  Блокада α1-адренорецепторов = ортостатическая гипотензия. У пожилых пациентов падение систолического давления при вставании может достигать 30 мм рт.ст. (имипрамин) или 10 мм рт.ст. (нортриптилин). МАО-ингибиторы: «сырная реакция» 🧀 Ингибирование МАО-А в кишечнике → тирамин не метаболизируется → выброс норадреналина → гипертонический криз.  Что нельзя есть: выдержанные сыры, копчёная рыба, соевые продукты, банановая кожура (может неправильно перевел, но в нескольких исследованиях так именно написано. Или мы бананы не те едим), квашеная капуста. 🔴 Другие классы Миртазапин: блокада α2-адренорецепторов + блокада гистаминовых H1 → седация + ортостатическая гипотензия у 7% пациентов. 🟡 Тразодон: блокада α1-адренорецепторов → выраженная ортостатическая гипотензия, особенно у пожилых. При передозировке (>2 г) — тяжёлая гипотензия, не реагирующая на инфузионную терапию. 🟢 Агомелатин: мелатонинергический агонист + блокада 5-HT2C. В целом безопасен для давления, но у медленных метаболизаторов CYP2C19 редко подъём АД. 🟢 Вортиоксетин в целом безопасен ‼️ Практические правила СИОЗС — первый выбор при сопутствующей гипертонии или ортостатической гипотензии. Венлафаксин в высоких дозах — только при контроле давления. Особенно у пациентов с исходной гипертонией. ТЦА и тразодон — с осторожностью у пожилых, у пациентов с ортостатической гипотензией, у тех, кто уже падает. МАО-ингибиторы — только если другие препараты не помогли. И обязательно — диетические инструкции. Мониторинг давления — не «иногда», а регулярно. Особенно в первые 2–4 недели терапии. И помните: правильно подобранный антидепрессант улучшает не только аффективный фон, но и прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. А неправильный — может усугубить обе проблемы.   #антидепрессанты

Сижу шестой час в бизнес зале Пулково, Казань все не пускает. И пока жду, решил провести онлайн пациента с беременностью, давно уже хотел рассказать и вот повод. Итак⬇️⬇️⬇️ Антидепрессанты и беременность: не отменять, а пересчитывать (не только этот пост) 🔴 Депрессия во время беременности – не редкость. Она встречается у 6,9–20% будущих матерей. Но только 14% из них получают лечение, вдвое меньше, чем небеременные женщины. Почему? Страх за плод. Страх побочек. Страх осуждения. 🟡 Но есть и другой страх – рецидива. ‼️Отмена антидепрессантов во время беременности повышает риск возвращения депрессии до 68% против 26% у тех, кто продолжает терапию. Что происходит с антидепрессантами во время беременности? Беременность – это не просто, шутливо говоря, «два в одном». Это глобальная физиологическая перестройка всего организма: увеличенный почечный кровоток, сниженный альбумин, изменённая активность печёночных ферментов. Всё это влияет на фармакокинетику препаратов.   И вот что показывают исследования:   ✔️У большинства антидепрессантов концентрации во время беременности падают. Сертралин, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин – все они выводятся быстрее. У некоторых женщин концентрация падает на 30–50% к третьему триместру.  ✔️ Почему? Беременность «ускоряет» метаболизм через ферменты CYP2D6, CYP3A4, CYP2B6. Но одновременно «тормозит» CYP2C19 и CYP1A2. Итог – непредсказуемый коктейль изменений. 🟢 Практический вывод: доза, которая работала до беременности, может перестать работать во время неё. Препарат не «сломался». Это организм изменился. Плацента – не барьер, а фильтр Антидепрессанты проникают через плаценту. Это факт. Но степень проникновения разная. ✔️Сертралин: соотношение концентрации в пуповинной крови к материнской – 0,1–1,6. ✔️Флуоксетин: 0,32–1,36. ✔️Пароксетин: 0,05–0,91.  То есть ребёнок получает препарат. Но обычно – в меньшей концентрации, чем мать. ‼️Исключение – активные метаболиты: у сертралина и флуоксетина они накапливаются в пуповинной крови сильнее, чем сам препарат.  ‼️Важно: концентрации в амниотической жидкости обычно ниже, чем в материнской крови. Но у венлафаксина – наоборот: в амниотической жидкости концентрация может быть в 2–3 раза выше. Почему – неясно. Но это значит, что «безопасных» препаратов не существует. Есть разная степень риска. Что делать на практике? Не отменять без причины. Риск рецидива депрессии при отмене – 68%. Риск неблагоприятных исходов беременности при тяжёлой депрессии – тоже высок. Терапевтический мониторинг помогает понять, работает ли препарат. Особенно если симптомы возвращаются, а доза не менялась. Корректировать дозу – постепенно. Если концентрация падает, дозу можно увеличить. Но не резко – чтобы не спровоцировать побочки. Планировать отмену – после родов. После родов метаболизм возвращается к «добеременному» состоянию. Концентрации антидепрессантов растут. Это значит, что дозу, возможно, придётся снижать, чтобы избежать передозировки.     Главное Беременность – не повод отменять антидепрессанты. Это повод пересчитать их. Пересмотреть дозу. Пересмотреть мониторинг. Пересмотреть план.   И помнить: не леченная депрессия – тоже риск. Для матери. Для ребёнка. Для всей семьи.   #депрессия #беременность #антидепрессанты #психиатрия

‼️Анонс конференции 11 апреля! 🚀🚀🚀🚀 А у нас на дворе вместе с весной, наша, уже 4 по счету иммерсивная конференция «Поехали», топовые спикеры: профессора Менделевич ВД , Сиволап ЮП, Усов ГМ, Карпухин ИБ, Абриталин ЕЮ, Караваева ТА и многие другие! Млечный Путь 🪐 тем: от фармакотерапии депрессии до психотерапии. Шизофрения, депрессия, тревога и депрессия зависимости, все в нашем меню. Спикеры от Омска до Питера. Будет интересно и вкусно. И традиционно: 🥳 призы слушателям и активным участникам 💰💰💰 30 тыс рублей; 20 тыс рублей; 10 и 10 тыс рублей. 📌 ул. Кирова, 15 (Евразийский НОЦ) 🕘 08:30–17:00 🔗 Регистрация: http://psychiatryonline.ru/space110426 Программа на нашем новостном портале, кстати подписывайтесь, анонсы будут там: https://t.me/ASPN_RB За репост + в карму и моя благодарность! Спасибо, ждём

Биполярное расстройство: 30 марта и каждый день до и после 🗓️ 30 марта, отмечается Всемирный день биполярного расстройства. Дата не случайна: в этот день родился Винсент ван Гог, художник, чья жизнь стала символом борьбы с перепадами настроения, которые тогда ещё не умели называть. Да и лечили так себе, впрочем и сейчас с лечением и диагностикой те еще проблемы. Ну, чуть подробнее что ли. ✔️Биполярное расстройство поражает более 1% населения. Но цифра обманчива: реальный диагноз ставится в среднем через 7 лет (по некоторым данным даже 10 лет) после первого эпизода. Почему? 🔴Потому что депрессия при БР почти неотличима от униполярной. Пациент получает СИОЗС, а через некоторое время, вот она - мания или смешанный эпизод. Цикл повторяется. Годы, соответственно, теряются. 🟢 Самый частый сценарий: пациент эутимичен лишь 50% времени. Остальное — депрессия (чаще), мания, смешанные состояния. И каждая треть пыталась покончить с собой. 5–20% завершили попытку. Это весьма грустная статистика и цена диагностических задержек и неадекватного лечения. Но мы можем ошибаться, главное исправлять свои ошибки. Вот об этом чуть далее, Лечение: что работает — и что нет ✅ При острой мании выбор шире: литий, вальпроаты, атипичные антипсихотики (кроме брексипипразола и луразидона — они здесь бессильны). Эффективность доказана. ✅ Но при биполярной депрессии одобрено всего несколько препаратов: оланзапин/флуоксетин, кветиапин, луразидон, карипразин. 🟡 Антидепрессанты — вечный спор. Да, они могут спровоцировать манию. Но в комбинации со стабилизаторами риск не выше, чем при монотерапии. Особенно оланзапин/флуоксетин, неплохо работает даже при психотической депрессии, не увеличивая переключений. Но я стараюсь их избегать, ну вот как-то так. 🟢 ЭСТ остаётся золотым стандартом для резистентных случаев: ответ 77%, ремиссия 52%. Но стигма и когнитивные побочки ограничивают применение. Поддерживающая терапия: иллюзии и реальность ✅ Литий — золотой стандарт. Единственный препарат с доказанным анти-суицидальным эффектом при БР. Возможно, снижает риск деменции. Но: тремор, полидипсия, риск гипотиреоза и нефротоксичности. Узкий терапевтический диапазон. Пациенты устают на нем. Кветиапин сбалансирован: предотвращает и депрессию, и манию (полярный индекс ≈1). Но метаболический риск высок. ✅ Ламотриджин эффективнее против депрессивных эпизодов, литий и атипичные антипсихотики — против маниакальных. 🔴 Но главное не это: 50% пациентов не принимают препараты регулярно. Причины: побочки, отсутствие инсайта, стигма. Без приверженности любая схема обречена на провал. Да мы, врачи, не всегда все подробно объясняем, чего греха таить. Метаболика: как же без нее. Биполярное расстройство само по себе — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Но препараты усугубляют ситуацию. 🔴 Оланзапин и клозапин дают +5 кг за 3 месяца. Даже «чистые» молекулы (луразидон, карипразин) не нейтральны: за год все равно набирается, как ни крути. Да и висцеральный жир растёт тихо и незаметно, без изменения веса на весах. Напоминаю, не только взвешиваем, но и замеряем обьемы. 🔴 Пациенты с БР живут на 14,5 лет меньше. Не только из-за суицидов. Прежде всего из-за метаболических нарушений, поэтому. лечение настроения без контроля веса, липидов и глюкозы: небезопасное лечение. Но все это лирика, мы же с вами помним, что биполярное расстройство, это не «перепады настроения». Это тяжелое хроническое заболевание, требующее не эпизодического вмешательства, а пожизненного партнёрстваврача, пациента и семьи. И чем грамотнее врач, тем безопаснее пациенту. И этот разговор важен не только 30 марта. А каждый день. #БАР

Его метаболический профиль — лучше оланзапина, но не совсем уж «нейтральный». И главное: длительные активные метаболиты — это не только плюс. Ну в целом, лучше перестраховаться, но гораздо безопаснее остальных. Взвешивайте. Измеряйте талию. Смотрите липиды. Даже на «чистых» молекулах. #антипсихотики #вес #карпипразин

Выпуск 10: Карипразин — «любимчик D3» или метаболическая иллюзия? Пришёл как «новая надежда» для негативных симптомов и биполярной депрессии. Обещал метаболическую безопасность и работу с мотивацией через D3-рецепторы. Прошло время. Давайте разберёмся. ⚙️ Карипразин — тоже парциальный агонист дофамина. Но в отличие от арипипразола и брексипипразола, он любит D3-рецепторы. Его сродство к ним в 5–8 раз выше, чем к классическим D2. А внутренняя активность на D3 — около 60% (против 25% у арипипразола на D2). Что это даёт? D3-рецепторы концентрируются в вентральном стриатуме — зоне мозга, отвечающей за мотивацию, вознаграждение, эмоциональную окраску поведения. Да да, не за галлюцинации и не за бред. А за то, почему человек встаёт с дивана. Эффективность: где работает — и почему 🟢 Негативные симптомы шизофрении В рандомизированном исследовании (Németh 2017) карипразин (4.2 мг/сут) превзошёл рисперидон за 26 недель. Это работа с мотивацией через D3. 🟢 Биполярная депрессия Здесь карипразин — один из немногих ААП с доказанной эффективностью. NNT=4 при дозе 1.5 мг/сут (Durgam 2016). Арипипразол здесь провалился. Брексипипразол молчит. Карипразин — работает. Гипотеза: стимуляция D3 + полный агонизм 5-HT1A → «запуск» мотивационных цепей. 🟡 Мания Эффективен, но уступает рисперидону. Однако превосходит арипипразол — вероятно, именно за счёт действия на вентральные дофаминовые пути, богатые D3. Во многих рекомендациях часто требуют добавления бензодиазепина для купирования ажитации, впрочем, как и для арипипразола. 🔴 Острый психоз, ну я бы не стал. Да и не назначаю, впрочем. В метаанализе Huhn 2019 карипразин занял средние позиции по общей эффективности. Не хуже других, но и не лучше. Для «грубой силы» острого психоза — не первый выбор. Метаболика: «чистый» профиль или замедленное действие? Короткий срок (<8 недель): → Прирост веса минимальный — как у галоперидола, в 3–5 раз меньше, чем у оланзапина (Pillinger 2020). → Липиды и глюкоза — без значимых сдвигов. Длительная терапия (>6 месяцев): → Данных меньше, чем хотелось бы. Но есть тревожные сигналы: → В когортах первого эпизода через год разница с другими ААП сглаживается (Shymko 2021). → У части пациентов — увеличение окружности талии без роста веса. Признак скрытого висцерального жира. ‼️И главная особенность: активные метаболиты с периодом полувыведения 1–3 недели. Особенно дидезметилкарпразин (DDCAR) — его концентрация в плазме в 3 раза выше, чем у самого карипразина. → Плюс: стабильная концентрация, хорошая приверженность. → Минус: если вес пополз — «отключить» препарат быстро не получится. Вы будете ждать 2–3 недели, пока метаболиты выведутся. ✔️Клинические ловушки Акатизия — не редкость У 22% при адъювантной терапии депрессии (Durgam 2016b). При шизофрении — чуть реже, но всё равно значимо. Это цена за «чистоту» рецепторного профиля: нет блокады H1 → нет седации → но и нет «подушки» от дофаминовой ажитации. Переход с других ААП — я люблю осторожно Резкая замена мощного антагониста (оланзапин, рисперидон) на карипразин может спровоцировать обострение: новый препарат вытесняет старый с рецепторов, но не создаёт полной блокады. Нужен постепенный переход с перекрытием 1–2 недели. Взаимодействия с CYP3A4 Карипразин метаболизируется через CYP3A4. Сильные ингибиторы (флуконазол, кетоконазол, грейпфрутовый сок) могут повысить концентрацию в 2 раза. Клинических катастроф не описано. Когда назначать — и когда не стоит ✔️ Идеален для: — Негативных симптомов шизофрении при стабильной позитивной симптоматике — Биполярной депрессии (особенно если другие ААП не сработали) — Поддерживающей терапии у пациентов с высоким метаболическим риском (но с регулярным мониторингом!) ❌ Не ждать чуда: — При тяжёлой острой мании без дополнительной седации — Как «волшебную таблетку» от набора веса — её не существует, оземпик, - молчи, ты не таблетка, если уж на то пошло! Резюме Карипразин, отличный специализированный инструмент для работы с мотивацией и биполярной депрессией через D3-рецепторы. Его эффективность в этих нишах доказана.

Выпуск 9: Брексипипразол — «тихий брат» или маркетинговый проект? ⚙️Как он устроен? Чуть-чуть иначе, чем арипипразол, но не критично. Брексипипразол — тоже парциальный агонист дофаминовых рецепторов. Но его «внутренняя активность» на D2 ещё слабее, чем у арипипразола. Если арипипразол — как приоткрытая дверь на 25%, то брексипипразол — на 15–20%. Меньше «толчка» дофаминовой системе → теоретически меньше акатизии. Ещё один нюанс: он сильнее цепляется за серотониновые 5-HT1A-рецепторы. Это должно давать лёгкий противотревожный и антидепрессивный эффект. На бумаге супер, ну почти идеальный баланс. Цифра для практики: 4 мг в сутки → 80% блокады D2-рецепторов через 10 дней. Но при этом — почти нулевая оккупация D3-рецепторов. А это важно. Эффективность: где работает, где молчит 🟢 Шизофрения (поддерживающая терапия) В метаанализах занимает скромные позиции — уступает рисперидону, арипипразолу, иногда даже галоперидолу. Но разница небольшая. Для стабильных пациентов — вполне рабочий вариант. 🔴 Мания — провал В отличие от арипипразола и карипразина, брексипипразол не прошёл клинические испытания при мании. Почему? Вероятно, потому что мания «живёт» в вентральных дофаминовых путях, богатых D3-рецепторами. Но это не точно. А брексипипразол их почти не трогает. 🔴 Биполярная депрессия — тишина Нет ни одного опубликованного РКИ я не нашел. Карипразин здесь отжигает и пляшет, арипипразол — бесполезен, а брексипипразол… просто молчит. Возможно, ждут данных. Возможно, знают, что данных не будет. 🟡 Униполярная депрессия (адъювант) Работает. Но скромно: → Эффект-сайз 0.18 (у арипипразола — 0.50) → NNT=14 (у арипипразола — 6) Если говорить применительно к человеку,  это примерно так: чтобы один пациент ответил на терапию, нужно «пропустить» через брексипипразол четырнадцать. Не катастрофа, но и не триумф. Зато можно отобрать людей, предположительно успешных в рулетке или лотерее, ну тоже плюс, а что? Вес и метаболика: «меньше» ≠ «нет» Здесь маркетологи постарались. «Меньше набора веса, чем у арипипразола!» — гласят некоторые обзоры. Но посмотрим внимательнее. Критичнее, занудлевее. Про нашему, докмедовскому. Короткий срок (<8 недель): → Прирост веса минимальный — как у арипипразола, впрочем как и у галоперидола. → Лучше оланзапина в 3–5 раз. Это правда. Но много кто лучше него, если уж честно. Длительная терапия (>6 месяцев): → Данных мало. Очень мало. Критически мало. → В одном обзоре (Ward & Citrome, 2019) намекают на преимущество перед арипипразолом. Но это не РКИ, а пост-хок анализ. → Активных метаболитов почти нет → в теории, если вес поползёт, отмена даст быстрый эффект. Но сначала его надо заметить. И успеть отменить. Но шансы хороши, запишем в плюс. Вывод: брексипипразол — не «метаболически нейтральный». Он, вероятно, чуть лучше арипипразола. Но разница настолько мала, что её легко перекроет чашка кофе с сахаром поутру. Не расслабляйтесь в общем. Акатизия: меньше, но не ноль У 8–12% пациентов она всё равно появляется, особенно при быстром титровании. Ну тут. Как бы тоже лотерея. Получили скромное улучшение — и потеряли эффективность при мании. Сомнительно, но ок. Портреты: ✔️ Пациент на арипипразоле с выраженной акатизией, но хорошим ответом на терапию — попробовать замену. ✔️ Адъювант при депрессии у пациента, не переносящего арипипразол. ✔️ Поддерживающая терапия шизофрении при высоком метаболическом риске — но только если другие варианты исчерпаны. ❌ Не ждать чуда при мании. ❌ Не считать «волшебной таблеткой» от набора веса. Резюме Брексипипразол — не плохой препарат. Он чуть мягче арипипразола, чуть слабее в эффективности, чуть дороже в цене. Иногда эти «чуть» складываются в преимущество. Иногда — нет. И да: даже на нём пациенты набирают вес. Просто медленнее. А медленный набор — самый коварный: его замечаешь, когда уже поздно что-то менять. Взвешивайте. Буквально.   #антипсихотики #вес #брексипипразол

Выпуск 8: Арипипразол — не «слабый», а иной. История первого парциального агониста Он пришёл к нам к самому миллениуму Боже, 26 лет уже прошло, и среди читателей уже есть те, кто не жил в прошлом веке!! Жесть… Ну да, лозунгом «нового поколения» провозгласили: меньше веса, меньше пролактина, меньше тремора. Но спустя годы практики выяснилось: арипипразол — не «облегчённая версия» антипсихотика. Это инструмент с иной логикой работы. И если не понимать эту логику — легко разочароваться. Как он работает Классические антипсихотики — как кирпичная стена перед дофаминовыми рецепторами. Арипипразол — как умный клапан: → При избытке дофамина (галлюцинации, бред) — частично перекрывает поток. → При дефиците (апатия, отсутствие мотивации) — позволяет сигналу пройти. Его внутренняя активность на D2-рецепторах — около 25% от максимума. То есть он никогда не создаёт полной блокады. Это его сила — и его ограничение. Цифра для размышлений: 1 мг в сутки → 50% блокады D2-рецепторов через 2–3 недели. 10 мг в сутки → 95% блокады — ближе к максимуму возможного для этой молекулы. Но даже 95% здесь — не то же самое, что 95% у рисперидона. Потому что арипипразол частично активирует рецептор, а не просто закрывает его. Эффективность: где сияет, где спотыкается 🟢 Шизофрения (поддерживающая терапия) В метаанализах занимает средние позиции по общей эффективности — уступает рисперидону, но превосходит брексипипразол. 🟡 Острая мания — не первый выбор Здесь арипипразол проигрывает галоперидолу и рисперидону. Почему? Его 25% активности недостаточно для быстрого «гашения» гипердофаминергии в вентральных путях. В рекомендациях даже есть оговорка: при назначении в манию — обязательно добавлять бензодиазепин для купирования ажитации. 🟢 Синдром Туретта Один из немногих препаратов с доказанной эффективностью при моторных и вокальных тиках у детей и подростков. Здесь его «мягкая» модуляция дофамина оказывается в плюсе. 🔴 Биполярная депрессия — не работает Два крупных РКИ показали: арипипразол не превосходит плацебо при депрессивной фазе биполярного расстройства. Это важный контраст с карипразином — его «молодым конкурентом», который здесь эффективен. Разница, вероятно, в сродстве к D3-рецепторам. ⚠️ Метаболический профиль: миф о «нейтральности» Здесь начинается самое интересное. В промоматериалах арипипразол позиционируют как «почти не влияющий на вес». И я тоже в этом грешен. Но, это правда… на 8 недель. Данные: → За 6–8 недель прирост веса — менее 1 кг, сопоставим с галоперидолом и в 3–5 раз меньше, чем у оланзапина (Pillinger 2020). → Но в когортах первого эпизода через год терапии разница с палиперидоном исчезает (Shymko 2021). → При этом — лучший профиль липидов и пролактина среди многих ААП. Вывод: арипипразол — не «метаболически нейтральный». Он низкорисковый. И эта разница критична. Расслабляться на нём нельзя — вес и окружность талии нужно мониторить. Клинические ловушки ‼️Акатизия ‼️Импульсивность и компульсии ‼️Назначать при стимуляторной зависимости опасная комбинация ‼️Переход с других ААП — осторожно! ✔️ Идеален для: — Поддерживающей терапии у стабильных пациентов — Молодых пациентов с высоким метаболическим риском — Синдрома Туретта — Адъювантной терапии резистентной депрессии (доказанная эффективность, NNT=6) ✔️ Осторожно: — Острая мания (требует комбинации с бензодиазепином) — Стимуляторная зависимость — Пациенты с историей импульсивных расстройств 📌 Резюме Главное: низкий риск ≠ отсутствие риска. Даже на арипипразоле пациенты набирают вес. Просто медленнее. И если не взвешивать их регулярно — вы это пропустите.

https://max.ru/join/hlbV0yrlqAdKdZ7CXKbRSQ5i98ymUQ1NVPj-xRmBPJ4 К сожалению, РКН не оставил шансов, буду дублировать инфу и тут. Такие дела . Канал в Макс

Коллеги, хотел напомнить! 12 февраля у нас интересная конференция, где мы будем разбирать Клинические Случаи и будет мастер-класс проф. Менделевича ВД по клиническому интервьюированию. Будет интересно. И полезно. Что до меня, я расскажу то, о чем рассказывал вам последние полгода, о случаях метаболических нарушений у пациентов на психофармакотерапии. Одни случай про миртазапин, а вот второй тоже интересен. И даже очень. Расскажу о терапии метаболических нарушений Семаглутидом. Интересный такой кейс, весьма таки интересный. Материала немного, но все же уже появляется, может отдельный пост допишу, как разберём антипсихотики, еще 3 их осталось. Так вот, пока я готовился к лекции, нашел, помимо статей интересное приложение, мне прямо понравилось. Как применять семаглутид и много другое. Есть пара косяков в приложении, но вполне удобно. Мне понравилось. Рекомендую в общем, и делюсь и фиксирую, что бы не пропало всуе. Ссылка тынц #вес

Здравствуйте! Очень часто спрашивают про интересные мероприятия. Решили создать канал про актуальные инфо новости, вобщем буду выкладывать тут, что покажется мне интересным, дабы не засорять ленту тут. Если интересно, велком. Пс: а также анонсы научных исследований, может кто в коллабу захочет. https://t.me/ASPN_RB