NO STIGMA

Удивительная всё-таки жизнь. Мне всегда было сложно смотреть аниме. «Атака титанов», «Тетрадь смерти», «Наруто» — всё пробовала, но так и не смогла полюбить. Только мультфильмы Хаяо Миядзаки посмотрены все, от них я, конечно, фанатею. Вообще я фанатка «Южного Парка», «Царя горы», «Куража, трусливого пса» и «Легенды об Аанге». Единственное, что нас с дочерью объединяет, это любовь к «Кошмару перед Рождеством». Вместе поём: «Шито-крыто и корыто, три бандита». Ещё ей зашла «Анастасия». Мне повезло, что дочь прошла мимо «Холодного сердца». Принцессы ей вообще не нравятся. Зато каким-то образом у меня родилась дочь-анимешница. И вот я уже пять часов делаю ей фигурку Девятихвостого лиса, а параллельно мы смотрим «Наруто». Могла ли я вообразить такое, когда была ею беременна? Нет. Но, видимо, жизнь всё равно заставит тебя посмотреть «Наруто». Это канон.

В чём статья права Один визит не всегда проблема: если человек приходит с уже собранной историей развития и на приёме нет сомнений, диагноз закрыть можно и нужно сразу, это признают и сами авторы (у них это называется ступенчатой оценкой). Проблема, о которой пишет статья, в другом: закрывать диагноз за один разговор и опросник именно в сомнительных случаях, где есть конкурирующие объяснения. Протокол с несколькими источниками информации и готовностью со временем пересмотреть диагноз имеет смысл прежде всего для таких неоднозначных случаев, а не как универсальное правило для всех. Надёжно: аутизм разнородная категория, отдельные признаки вроде сенсорики неспецифичны, нужна полноценная история развития и дифдиагностика. Гипотеза, не факт: что типов аутизма ровно два, что рост диагнозов сам по себе доказывает гипердиагностику, что сенсорный профиль надёжно отличает ПРЛ от аутизма. https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2026.1847929/full

Аутизм: где у критиков гипердиагностики логика хромает Периодически всплывает тема: аутизм стали ставить всем подряд, это мода. Не только у нас. Недавно вышла статья (Кроче и Фузаро, 2026), которая пытается это обосновать: границы РАС размылись, диагноз ставят слишком широко. Статья местами справедливая, но часть выводов увереннее, чем позволяют данные. Два итальянца, много лет работающих с аутичными людьми: один исследователь при Католическом университете Милана, вторая психолог центра для взрослых с РАС. Не сторонние критики, а часть внутренней дискуссии специалистов. Но это не новое исследование, а позиционный обзор литературы под собственную точку зрения. Заголовок статьи, «диагностическая инфляция», громче, чем данные под ним. О чём статья Диагноз РАС за 20 лет стали ставить в 4 раза чаще. Отсюда авторы делают вывод: современный аутизм это два разных явления под одной вывеской (тяжёлый с детства и мягкий у взрослых и женщин), сенсорный критерий неспецифичен, женский фенотип и маскировка стали неопровержимой конструкцией, а диагностика взрослых часто это один разговор и опросник. Вывод авторов: нужен более строгий протокол оценки. Сам вывод разумный. Проблема в том, что промежуточные утверждения, из которых он вырастает, поданы намного увереннее, чем позволяют данные. Где аргументы слабее, чем кажутся Критику удобно разделить на два типа. Первый: авторы прямо путают факты или неверно трактуют чужие данные. Второй: авторы честно признают, что доказательств нет, и всё равно строят на этом выводы. Ошибки в фактах и трактовке данных Ключевая статистика перевёрнута с ног на голову: датское исследование объясняет 60% роста диагнозов «изменением практик отчётности», а авторы читают это как признак гипердиагностики. На деле смысл обратный: раньше многим детям и взрослым просто неправильно ставили диагноз, а потом стали ставить точнее. Это не про то, что диагнозов стало больше без оснований, а про то, что их стали правильнее находить. Цифра про коэффициент интеллекта (треть детей с РАС с показателем ниже 70) относится к 8-летним детям по данным американской статистики, а спорят авторы с образом взрослых с самодиагностикой из Тиктока. Это разные группы людей с разным механизмом постановки диагноза, и один факт не опровергает и не подтверждает другой. Цифра «41% без атипичной сенсорики» взята из выборки детей 2-4 лет, всего 211 человек, и там 41% это не «сенсорика в пределах нормы», а самый слабо выраженный из четырёх условных профилей внутри маленькой детской выборки. Переносить это на утверждение про всех людей с аутизмом уже натяжка. Таблицы дифдиагностики (по СДВГ, ОКР) выглядят строже, чем позволяет реальная клиника. Например, улучшение состояния на стимуляторах подано как признак именно СДВГ, а не аутизма, хотя аутизм и СДВГ у одного человека вполне сочетаются, и такое улучшение ничего не исключает. Недоказанные тезисы, поданные как факт Рост в 4 раза сам по себе ничего не доказывает: он одинаково объясняется и небрежной диагностикой, и тем, что раньше не умели распознавать аутизм у женщин и взрослых. Авторы сами признают: прямых доказательств «диагностического дрейфа» нет, и всё равно строят на этом предположении всю статью. Деление на «два типа аутизма» авторы сами называют черновой эвристикой без официального статуса в психиатрических классификациях, но всю практическую часть статьи, вплоть до рекомендаций по протоколу диагностики, строят именно на этом делении. Главный инструмент отличить аутизм от ПРЛ по сенсорике (постоянная и во всех сферах против ситуативной и только в отношениях) сами авторы признают непроверенным напрямую, прямых сравнительных исследований почти нет. Раздел с возражениями критикам разбирает только удобные версии критики, а самый неудобный вопрос, что рост диагнозов у взрослых может быть просто ранее неучтённым пластом людей, обходит стороной. И сама статья это позиционный обзор литературы, а не систематический обзор: нет протокола отбора источников и оценки риска ошибки, и авторы сами признают предвзятость отбора литературы в разделе про ограничения.

Никакой тошноты, как на атомоксетине. Никакого high, как на Ritalin. Просто спокойно работает именно так, как мне и хотелось. Пока впечатления исключительно положительные. И да. Это всё ЭЙАЙ.

Я в Тбилиси! 🤍 Сегодня отвечу на все сообщения. А уже 2 августа возвращаюсь к очным приёмам в Москве на Китай-городе.

Почему «объясни, что такое дружба» — плохой диагностический вопрос Есть один вопрос, который до сих пор всплывает в разговорах про диагностику аутизма у взрослых, как будто других способов проверить человека не изобрели. Если он не может внятно сформулировать, что такое дружба или любовь, значит, вот оно, доказательство. Логика подкупающе простая. И полностью устаревшая. У неё, впрочем, есть корни, и корни вполне уважаемые. Ещё у Каннера и Аспергера буквальность мышления и неспособность работать с абстрактными социальными понятиями действительно были частью клинической картины. Только описывали они детей. А дети и взрослые с аутизмом это, в сущности, разные истории: то, что верно в шесть лет, почти никогда не остаётся верным в тридцать. Научпоп и массовая культура этой разницы не заметили, или предпочли не заметить, так проще было рассказывать. К подростковому возрасту, не говоря уже о взрослом, человек с РАС успевает пройти через огромный объём наблюдений. Книги, фильмы, чужие отношения, собственные ошибки, а нередко ещё и сознательное чтение психологии, потому что интуитивно понятное другим людям приходится добирать теорией. В итоге взрослый вполне способен красиво и точно рассказать, что такое дружба, эмпатия, поддержка. Вопрос в другом: помогает ли ему это понимание в момент, когда друг молчит дольше обычного, или когда разговор давно уже идёт в одну сторону. Вот тут и стоит говорить о маскинге. Это не просто вежливость или воспитанность, а выработанная годами система: наблюдать за чужой мимикой, копировать интонации, заранее прогонять в голове, как реагировать на типичные ситуации. Кто-то называет это внутренним сценарием, кто-то набором алгоритмов. Суть одна: человек не чувствует социальную ситуацию, а вычисляет её. Именно маскинг снимает кажущееся противоречие: блестящий ответ на вопрос о дружбе при полной растерянности в живом разговоре объясняется не тем, что человек «на самом деле» не аутичен, а тем, что он хорошо научился играть по правилам, которые для других очевидны сами собой. У женщин и у тех, кому диагноз ставят поздно, маскинг обычно развит сильнее, отчасти поэтому их аутизм годами остаётся незамеченным. Современные диагностические протоколы это уже учитывают. В ADOS-2 (Module 4) специалиста интересует не правильность формулировки, а то, как разворачивается спонтанное взаимодействие: невербальные сигналы, взаимность диалога, инициативность в моменте. ADI-R вообще смещает фокус в детство, потому что именно там компенсаторные механизмы ещё не успели наработаться. А такие инструменты, как MIGDAS-2 или клиническое интервью, куда больше внимания уделяют тому, как человек выстраивает отношения на практике, чем тому, что он способен сказать о них вслух. Можно идеально расписать, что такое дружба, и не заметить, что друг устал от разговора. Не считать намёк. Не почувствовать, что диалог давно превратился в монолог одного из двух. Показательны здесь совсем другие вещи: заметная пауза перед ответом, будто человек не чувствует ситуацию, а просчитывает её; расхождение между словами и тем, что происходит с телом и голосом; усталость после общения, которая накрывает не сразу, а спустя пару часов; излишняя буквальность в применении правила там, где оно уже не подходит. Диагностируется, в конечном счёте, не знание концепций, а то, как они работают в реальной жизни, спонтанно, без подготовки, без внутреннего сценария. Поэтому у взрослых так важно смотреть на весь профиль целиком: историю развития, способы компенсации, живое поведение здесь и сейчас, а не проверять словарный запас. Специалист, который продолжает опираться на «объясни, что такое дружба», рискует пропустить диагноз именно у тех, кто научился маскироваться лучше всего.

Последние полгода я очень много изучаю гнев. Наверное, это моя самая длительная гиперфиксация за последнее время. Я прочитала десятки исследований, главы из учебников по аффективной нейронауке, психологии эмоций и психотерапии. И чем глубже погружаюсь в тему, тем сильнее убеждаюсь: у гнева незаслуженно плохая репутация. Пожалуй, ни одну другую эмоцию не пытались «отменить» так коллективно. С детства мы слышим: «не злись», «успокойся», «будь выше этого», «хорошие девочки не злятся». Постепенно сам факт злости начинает восприниматься как что-то неправильное, опасное или постыдное. Когда человек говорит, что злится, окружающие нередко слышат: «это токсично», «надо успокоиться». Но гнев — не синоним агрессии и не признак психического неблагополучия. Это одна из базовых эмоций, наряду со страхом, радостью, печалью, удивлением и отвращением. Современная наука спорит, существует ли универсальный набор «базовых» эмоций, но в одном исследователи практически единодушны: гнев — естественная часть эмоциональной жизни, а не то, от чего нужно избавляться. Интерес к этой теме появился у меня задолго до первой научной статьи о гневе. Я часто наблюдала людей, которые годами создавали образ исключительно доброго и понимающего человека, уверяя, что никогда не злятся. И каждый раз возникал один вопрос: как такое возможно? Гнев — базовая эмоция, часть нормальной психики, мы все его испытываем. Разница лишь в том, замечаем ли мы его, признаём, подавляем или выражаем. Поэтому когда человек говорит «я никогда не злюсь», мне интересно не то, почему у него нет гнева, а куда он его дел. У этой эмоции есть важнейшая функция. Гнев возникает, когда нарушают наши границы, когда с нами поступают несправедливо, унижают, отвергают, ограничивают или снова и снова лишают возможности удовлетворить важную потребность. Страх чаще заставляет нас отступить, гнев, наоборот, мобилизует. Именно благодаря способности испытывать гнев человек может впервые сказать «нет», защитить своего ребёнка, прекратить постоянное угождение другим или потребовать уважительного отношения к себе. Гнев — это эмоция, агрессия — это поведение. Эмоция возникает автоматически: она сообщает, что произошло что-то значимое — нарушили границы, поступили несправедливо, появилось препятствие или угроза. А вот что делать с этой эмоцией — уже вопрос поведения. Можно испытывать сильнейший гнев и не повышать голос, не оскорблять, не причинять вреда. И наоборот — можно совершать агрессивные поступки почти без переживания гнева: заранее спланированное насилие, буллинг, жестокость ради выгоды или доминирования нередко обходятся без выраженной злости. Именно поэтому современная психология и психиатрия не ставят знак равенства между гневом и агрессией. Испытывать гнев — нормально. Причинять вред себе или другим под его влиянием — уже вопрос навыков эмоциональной регуляции и личной ответственности.

Упражнение на ощущение опоры. Лягте на спину на пол или другую твердую поверхность. Закройте глаза, если вам так комфортнее. Сначала обратите внимание на точки соприкосновения тела с поверхностью: затылок, плечи, лопатки, спину, таз, ноги, пятки. Почувствуйте, как пол полностью удерживает вес вашего тела. Вам не нужно себя поддерживать — эту функцию сейчас выполняет опора под вами. Затем переведите внимание на дыхание. Просто наблюдайте, как воздух входит и выходит, не пытаясь контролировать или менять его. Если мысли начинают отвлекать, мягко возвращайте внимание к дыханию и ощущениям тела. Оставайтесь в этом состоянии 3–5 минут. Это упражнение помогает вернуть внимание из тревожных мыслей к телесным ощущениям, почувствовать больше устойчивости и «здесь-и-сейчас».

🥹

Иногда мы видим человека, который поддерживает разговор, улыбается, работает, заводит семью, и автоматически делаем вывод, что ему все это дается легко. Но за этим могут стоять часы анализа социальных ситуаций, постоянное чувство неопределенности и хроническое истощение. Именно поэтому сегодня специалисты все чаще говорят не только о том, насколько человек выглядит «социально успешным», но и о цене, которую ему приходится за это платить. Если вы работаете с аутичными взрослыми или сами интересуетесь этой темой, очень рекомендую посмотреть эту лекцию. Даже если вы не согласитесь со всеми тезисами, она хорошо показывает, почему опыт многих аутичных женщин долгое время оставался практически незаметным. https://youtu.be/hImMtuJbVoA?is=IpIAKT3NZoKjejO-

Таро и астрология 🚩 Мое отношение к астрологии и Таро как феномену: Меня часто спрашивают, что я как психиатр думаю об астрологии, Таро и подобных практиках. Для меня это не повод делить людей на «рациональных» и «нерациональных». Мне скорее интересно, что человек переживает в тот момент, когда обращается к этим практикам, и какую психологическую функцию они выполняют именно для него. Обычно спор крутится вокруг одного вопроса — работает это или нет. Но мне кажется более интересным другой: почему человек тянется к этому именно сейчас, в этот конкретный момент. Заметнее всего это в ситуациях неопределенности, а их в жизни хватает. Кто-то ждет ответа после собеседования и не знает, возьмут ли его. У кого-то только начинаются отношения, и пока непонятно, во что они выльются. Кто-то взвешивает переезд и пытается угадать, правильное ли это решение. Кто-то ждет результаты анализов. Кто-то думает, уходить ли с работы, где отсидел не один год. У кого-то трудный период в браке, и неясно, куда все повернет. В такие моменты ждать бывает по-настоящему тяжело. И тогда каждый ищет свой способ справиться: кто-то пытается собрать побольше информации, кто-то советуется с друзьями. А кто-то идет к тестам, раскладам Таро или гороскопам. Если посмотреть на это со стороны, закрадывается подозрение - а не делают ли все эти вещи, по сути, одно и то же: снимают тревогу от того, что непонятно, чем все закончится. В последнее время я думаю над рабочей гипотезой, условно называю ее проспективным социальным моделированием. Проще говоря - это склонность мысленно забегать вперед, строить сценарии того, как все может сложиться, и искать любую зацепку, которая сделает будущее чуть более предсказуемым. Сюда же можно отнести и фантазирование о будущем — но не любое, а именно то, что связано с попыткой снизить неопределенность в конкретной значимой ситуации. Иногда это происходит очень ярко : человек как будто заранее проживает разные варианты будущего. Возможно, человек приходит не за предсказанием как таковым. Он приходит за возможностью мысленно “примерить” несколько вариантов будущего. Иногда уже одно это снижает тревогу, потому что неизвестность превращается в набор сценариев, к которым психика успевает немного адаптироваться. Тут важна оговорка: я не хочу сказать, что каждый, кто интересуется Таро или астрологией, обязательно тревожен. Причины бывают самые разные — любопытство, культурная традиция, духовный опыт или просто удовольствие от процесса. 🚩В поп-культуре про это часто говорят с иронией — мол, если человек раскладывает Таро на отношения и тд, это красный флаг. Но на деле все сложнее и не так однозначно. Моя гипотеза касается более узкого случая. Я думаю, что у части людей такие практики могут выполнять роль своеобразной регуляции — особенно в эмоционально значимых ситуациях, где действительно есть о чем тревожиться. Тогда обращение к раскладу помогает пережить неизвестность и на время вернуть ощущение, что происходящее хоть немного под контролем. Пока это именно моя гипотеза, а не доказанный факт. Но мне кажется, изучать психологическую функцию таких вещей ничуть не менее интересно, чем спорить, работают они на самом деле или нет.

😬

Мы тут решили сделать перерыв в атомоксетине на лето. Дочка пьет его уже 5 месяцев. Подумали: каникулы, пусть ребенок отдохнет от таблеток. Честно, идея была не только моя. Бабушка давно говорила, что «хватит травить ребенка таблетками». И знаете… за этот месяц даже бабушка сказала: «Да, таблетки ей все-таки нужны». Наверное, самое важное, что произошло за этот месяц, - я окончательно перестала сомневаться.(и бабушка) После консультации у невролога я очень долго думала: а вдруг у нее и нет СДВГ? А вдруг это я, как психиатр, вижу его везде и натягиваю свои знания на реальность? К тому же это моя дочь, а значит, поле для переносов, тревоги и субъективности. Вдруг невролога убедила моя экспертность, а не реальная клиническая картина? Очень боялась ошибиться. Мы начали атомоксетин, когда дочке было всего 4 года. Для меня это тоже было тревожным решением. Да, во многих европейских странах его можно назначать уже с 3 лет, но в российской практике обычно начинают с 6 лет. И это добавляло еще больше сомнений. Но этот месяц без фармакотерапии очень многое расставил по своим местам. Иногда мы настолько привыкаем к улучшениям, что начинаем думать, будто проблема исчезла сама собой. А потом отменяем препарат - и понимаем, сколько на самом деле он давал. И я очень рада, что атомоксетин подошел и мне, и моей дочери. Да, это не волшебная таблетка. Да, он помогает не всем. Но когда помогает, действительно меняет качество жизни. И каждый раз мне очень жаль детей и их родителей, которым атомоксетин не подошел, а стимуляторы остаются недоступны. Потому что эти семьи часто остаются практически без вариантов эффективной медикаментозной помощи.

Дорогие друзья, мы с Марией Новиковой открываем набор на следующую группу адаптированного нами протокола для людей с СДВГ, основанную на когнитивно-поведенческом протоколе оказания помощи Сьюзен Янг и Джессики Брэмхем — признанном международным стандартом в работе с СДВГ у подростков и взрослых. Ведём традиционно мы: врач психиатр и психотерапевт Анастасия Афанасьева и клинический психолог Мария Новикова. ⏺ Тренинг навыков по протоколу Янг-Брэмхем — это прогрессивная, действенная и простая для понимания терапия. Она строится по модулям, где задача каждого — корректировка конкретных трудностей, связанных с СДВГ: ▪ исполнительная дисфункция: сложности с организацией, планированием, доведением дел до конца, проблемы с фокусировкой внимания и принятием решений; ▪ импульсивность и дефицит самоконтроля; ▪ проблемы с самооценкой; ▪ сложности в отношениях и социальной адаптации. Для повышения качества жизни при СДВГ недостаточно сконцентрироваться на «ядре» симптома, с которым работают старые протоколы — внимание, самоконтроль, организация ➡ Программа Янг-Брэмхем рассматривает комплексную помощь, более глубоко разбирается с каждой из проблем и включает работу с тревожностью, гневом, расстройством сна, адаптацию под современную жизнь взрослого человека. ————————————————————— Формат участия: 🔔 Групповые тренинги проходят онлайн, в Zoom. 🔔 Продолжительность курса — 12 занятий, каждое по 2 часа, с перерывом. 🔔 Встречи проходят по субботам с 11:00 до 13:00 по московскому времени. Мы тщательно следим за динамикой группы и создаём поддерживающую, принимающую среду. 📍Старт тренинга — 18 июля 2026 года Стоимость — 4000 ₽ за занятие Оплата возможна ежемесячно или целиком за весь тренинг. Принимаем оплату из-за рубежа. ✨ Как записаться? Заполните форму, и мы свяжемся с вами, чтобы записать вас на собеседование перед набором группы. Все вопросы по тренингу можно задать в комментариях 💬

🇰🇷 Если вы живёте в Южной Корее или оказались там на длительный срок и вам нужно продолжить лечение СДВГ, делюсь полезным контактом. Я получила отзыв от пациентки, которая обращалась в клинику True Mind Mental Health Clinic в Сеуле. По стоимости: с медицинской страховкой приём и препараты на неделю обошлись примерно в 56 000 вон (около 40–45 долларов США);без страховки приём и препараты стоят около 200 000 вон (примерно 150 долларов США); если требуется диагностика СДВГ, тестирование оплачивается отдельно — ещё около 200 000 вон. Важный момент: если у вас уже есть заключение психиатра на английском языке, доктор может принять его во внимание. В данном случае дополнительные тесты на СДВГ не потребовались, так как диагноз был подтверждён ранее. 📍 True Mind Mental Health Clinic Доктор Ким (приём на английском языке) Адрес: 서울 강남구 테헤란로 139-1 한중앙타워 7층 701호 Сайт клиники: https://www.truemind.co.kr Карта: https://naver.me/50B0xUru По отзыву пациентки, доктор принимает назначения и заключения от русскоязычных врачей, оформленные на английском языке, в том числе по препаратам метилфенидата (Concerta). Кстати, заметила, что у меня сейчас становится всё больше пациентов, которые живут в странах Азии или планируют туда переезд. С Европой уже постепенно складывается понятная картина: где доступны препараты, как устроена психиатрическая помощь, какие документы нужны для продолжения лечения. А вот азиатский опыт для меня пока гораздо менее изучен. самым неизвестным для меня остается Китай

Принимать решение в условиях неопределенности, зная, что рано или поздно ты примешь неверное — и все равно принимать решения. Выдерживать реальность, в которой чем больше учишься, тем больше понимаешь, чего не знаешь, а пациент может в чём-то разбираться лучше тебя, — и всё равно его лечить. Признавать свои ограничения и одновременно ценить свою силу. Выдерживать негативные исходы, когда цена этих исходов не только эмоции, но и время, здоровье, жизнь человека ❤️Чувствовать интерес и любопытство, когда ты получаешь новый кейс. ❤️Чувствовать радость и ликование, когда получилось. ❤️Чувствовать грусть и вину, когда не вышло. ❤️Чувствовать беспомощность, когда ты все попробовал и не знаешь, что сделать ещё. Работать в условиях, когда • «карту ты пишешь для прокурора»; • клинические рекомендации твоей страны обязательны для исполнения, но не совпадают с международными и доказательными; • ты учился столько же, сколько айтишник, финансист и юрист, а получаешь ты в несколько раз меньше; • жалоба пациента может обернуться проблемами не потому, что ты накосячил, а потому что «такие времена». Всё это и много чего ещё значит БЫТЬ ВРАЧОМ. В каком-то из чатиков прочитала «идти в медицину – это только по любви, рациональных доводов — никаких»))) Коллеги, желаю каждому из нас помнить, какие ценности он реализует, работая врачом – это и делает нас автором своей жизни и помогает делать работу хорошо и чувствовать себя лучше! Пусть будет больше позитивных исходов, поддержки коллег в трудную минуту, сил и денег на заботу о себе. Да прибудет с нами СИЛА!

Заказала сразу три разных таблеткореза, чтобы протестировать их и потом порекомендовать вам самый удобный вариант 👀 Если кто-то уже пользуется таблеткорезом — поделитесь, пожалуйста, какой у вас и насколько он удобен в использовании. Особенно интересно, насколько ровно делит таблетки https://ozon.ru/t/ofj4KRS https://ozon.ru/t/EAhkcqB https://ozon.ru/t/tKObZWg Еще нашла вот эти, но не заказала https://ozon.ru/t/OLpsgS8 https://ozon.ru/t/wGRy6Rt Синяя топ!